فرآیند ارزیابی و تشخیص اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی، فرایندی مشترک بین چندرشته، اغلب شامل متخصصانی از حوزه‌های پزشکی، روان شناسی و آموزش و پرورش است (شیور[۱]،۱۹۹۹). ارزیابی و تشخیص این اختلال در دو طبقه گسترده داده‌هایی با ماهیت پزشکی و داده‌هایی که اطلاعاتی در مورد شرایط آموزشی، رفتاری و زمینه ای فراهم می‌کنند قرار دارد. داده‌های پزشکی از راه معاینه‌های متخصص کودکان یا سایر متخصصان مراقبت‌های سلامتی جمع آوری می‌گردد. در بسیاری از موارد این متخصصان مراقبت‌های سلامتی، پزشک خانواده یا دیگر پزشکان مورد مراجعه هستند که توسط والدین و خارج از سامانه مدرسه، مورد مراجعه قرار می‌گیرند. مصاحبه‌های بالینی و سایر ارزیابی‌های روان شناختی توسط روان شناسانی انجام می‌شود که ممکن است جزو کارکنان مدرسه باشند یا به طور خصوصی کار کنند. این فرآیند احتمالاً شامل گردآوری داده‌های روان شناختی و محیطی، و اطلاعاتی در رابطه با موضوع خانواده و مدرسه خواهد بود. افزون بر این، اطلاعات مستقیمی از والدین و معلمان خواسته می‌شود و این اطلاعات از راه تکمیل مقیاس‌های برآورد و ابزار دیگری از این دست، به داده‌های کمی تبدیل می‌گردند (بارکلی،۱۹۹۸؛ ون[۲]،۲۰۰۰).

 

یکی از وسایلی که برای ارزیابی اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی مورد استفاده قرار می‌گیرد، سیاهه رفتار کودک است که توسط آخنباخ[۳] (۱۹۹۱-۱۹۹۲) تهیه شده است. این سیاهه شیوه‌های ارزیابی بسیار مفیدی در آسیب شناسی کودک تلقی می‌شود (کمفوس و فریک[۴]،۱۹۹۶، مریل[۵]،۱۹۹۹). این سیاهه، داده‌های والدین، برآوردهای معلم، و پروتکل‌های مشاهده در کلاس را برای ارزیابی توانایی تحصیلی و مشکلات اجتماعی که در سن ۴سالگی شروع می‌شود و برای ارزشیابی نوجوانان تا آخر سن ۱۸سالگی فراهم می‌سازد. تصویر زندگی داوگ، بخشی از گزارش پروتکل سیاهه آخن باخ را که توسط والدین او به کار رفته است، نشان می‌دهد. این تصویر زندگی هم چنین به لزوم استفاده از بیش از یک شیوه ارزیابی اشاره می‌کند. سایر پروتکل‌های ارزشیابی شامل سامانه ارزیابی رفتاری کودکان– مقیاس‌های برآورد معلم  (رینولدز و کمفوس[۶]،۱۹۹۲) و پرسشنامه‌های موقعیت مدرسه  (بارکلی و ادل بروک،۱۹۸۷) است. این پرسشنامه پروتکل ارزیابی متفاوت از بسیاری از مقیاس‌های برآورد را مورد استفاده قرار می‌دهد که در آن موقعیت‌های خاصی مطرح می‌شود که کودک مورد ارزشیابی ممکن است در هر یک از آن ها با مشکلاتی مواجه باشد.

 

 

در واقع فرآیند ارجاع با فرآیند جمع آوری داده‌های آموزشی و روان شناختی مطرح شده در بالا شروع می‌شود، و این اطلاعات را می‌توان از متخصصان آموزشی یا از والدین به دست آورد. ارجاع اولیه بسیار حائز اهمیت است زیرا این کار با امید برای وضعیت بهتر و در قالب درمان اثربخشی، دوره ای از عمل را به گردش درآورد که به طور چشمگیری بر زندگی کودک اثر می‌گذارد (شیور،۱۹۹۹). همان طور که در بیشتر ارجاع ها دیده می‌شود، کودک با اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی به این دلیل وارد این فرآیند می‌شود که جنبه‌هایی از عملکرد یا رفتارش او را متمایز کرده و باعث نگرانی شخص یا متخصصی شده است که فرآیند ارجاع را آغاز می‌کند (نظیر معلم کلاس).

 

کودکان با اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی به طور مکرر رفتار پرخاشگری یا آزارش نشان می‌دهند تا توجه افراد را به خود جلب می‌کند. این رفتارها مستلزم ارزشیابی دقیق تر معلمان و والدین است (ون،۲۰۰۰؛ ولر،رون، ولر و الیا،۱۹۹۹). در بسیاری از کودکان دارای این اختلال، این رفتارها مشخص‌ترین تظاهر ناتوانی آن‌هاست، که آزارش های قابل ملاحظه ای در کلاس به وجود می‌آورد و در برخی از سطح اختلال عملکرد اجتماعی آن ها دخالت دارد (هنکر و والن[۷]،۱۹۹۹). این کودکان، مشکلات خاصی در حافظه نشان نمی‌دهند، اما عملکرد تحصیلی آن ها کاملاً تحت تأثیر بی توجهی، تکانشگری و فقدان برنامه ریزی در آنان است (ترامو، تریب، لاک، شاوگنسی و سینگ[۸]،۱۹۹۹). والدین نیز ممکن است نگران رفتار پرخاشگرانه و آزارشی باشند که توسط بسیاری از کودکان دارای این اختلال نشان داده می‌شود. شواهد نشان می‌دهد که پرورش کودکانی با چنین ناتوانی احتمالاً در میزان بالای استرس زندگی والدین، مؤثر است و موجب ارجاع آن ها می‌شود (کلیولند، ویانزا و گارناکیاسیا[۹]،۱۹۹۹).

 

 

ارجاع اولیه پیش آیند ارزشیابی و تحلیل تشخیصی کامل تر شامل انجام مصاحبه بالینی توسط روان شناس است. در مرحله مصاحبه بالینی در رابطه با ماهیت رفتار کودک و محیطی که در آن این رفتارها صورت می‌گیرد (یعنی هر دو محل مدرسه و خانواده) اطلاعات بیشتری جمع آوری می‌گردد. فهرست‌های وارسی رفتار یا سایر پروتکل‌هایی که مشاهده ها را به شیوه سامان دار به داده‌های کمی تبدیل می‌کند را نیز می‌توان مورد استفاده قرار داد (شافر و همکاران[۱۰]،۱۹۹۳). این برنامه مصاحبه ای ساختارمند است که برای استفاده توسط روان شناسان آموزش دیده یا مصاحبه گرهای عامی طراحی شده است. آخرین سطح ارزشیابی تشخیصی، معاینه‌های پزشکی است. این ارزیابی در تلاش برای حذف سایر شرایط جسمانی که ممکن است در رفتاری مورد مشاهده تأثیر داشته باشد، احتمالاً تمامی اطلاعات جمع آوری شده قبلی را مورد استفاده قرار خواهد داد، اگر دارو تجویز شود، معاینه پزشکی اولین مرحله مداخله نیز خواهد بود.

 

بیشتر ارجاع ها و ارزیابی ها تشخیصی مطرح شده در بالا شامل قضاوت متخصصان است که در واقع غیرعینی است. این مساله متفاوت از فرآیند ارزشیابی در سایر ناتوانی ها نیست. قضاوت متخصصان آموزش دیده بسیار مهم است. به هر ترتیب، برای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی در رابطه با مقدار سوگیری‌های موجود و درستی فرآیند ارزیابی، سؤال ها ادامه دارد (کمفوس و فریک،۱۹۹۶). این سؤال ها نگرانی‌هایی را درباره این که متخصصان تا چه اندازه برای هدایت ارزیابی ها آمادگی دارند، به وجود می‌آورد. برای مثال، معلم ممکن است نقش بسیار مهمی در شناسایی این اختلال ایفا کند. برخی شواهد نشان می‌دهد که انتخاب دانش آموز توسط معلم برای ارجاع به منظور ارزیابی یا شناسایی اختلال ممکن است به طور قابل ملاحظه ای در تأثیر نگرش، سبک یا باورهای کلی او درباره کار تدریس باشد (شیور،۱۹۹۹). همان طور که گفته شد، مشاهده و برآورد کودکان از طریق پروتکل‌های استاندارد، اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی، بخش مهمی از فرآیند ارزشیابی را تشکیل می‌دهد. باوجود استاندارد بودن این وسایل، درستی و مفید بودن آن ها، به دانش و دقت افرادی که آن ها را تکمیل می‌کنند بستگی بسیاری دارد. برخی از پژوهش ها نشان می‌دهد که در این فرآیند، خطای قابل ملاحظه ای می‌تواند رخ دهد، زیرا ویژگی‌های خود افراد برآورد کننده بر چگونگی برآورد آن ها از مشکلات رفتاری کودک تأثیر می‌گذارد (مندل، اولمی و ویلزینسکی[۱۱]،۱۹۹۹).

 

[۱]-Shaver

 

[۲]-Venn

 

[۳]-Achenbach

 

[۴]-Kamphaus & Frick

 

[۵]-Merrell

 

[۶]-Renolds

 

[۷]-Henker & Whalen

 

[۸]-Tramo, Tripp, Luk, Schaughency, Singh

 

[۹]-Cleveland, Vianza & Guarnaccia

 

[۱۰]-Shaffer

 

[۱۱] . Mandel, Olmi & Wlicznski

به طور کلی به نظر نمی‌رسد که اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی اختلالی دوره ای[۱] باشد، بلکه اختلالی مزمن و طول کشیده است و با سایر اختلالات تکاملی در ارتباط است (وینر،۲۰۰۳). علائم ممکن است تا نوجوانی و بزرگسالی ادامه یابد و یا برعکس، می‌توانند در سن بلوغ فروکش کنند (کاپلان و سادوک،۲۰۰۳). بدین ترتیب، سیر تحولی اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی با آن چه که اصطلاحاً بدان پیوستگی از نوع دیگر[۲] می گویند، مشخص می‌گردد. بدین معنا که شکل اختلال تغییر می‌کند، بی آن که ضرورتاً شدت یا وسعت مشکلات تغییر کنند. مکین و مانیوزا (۱۹۹۸) فرضیه ای ارائه می‌دهند که براساس آن اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی دارای دو نوع فرعی متمایز است یکی زیر گروه «تأخیر رشدی» که یک سوم تا نیمی از مبتلایان اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی را تشکیل می‌دهد و تا سن ۱۵ تا ۱۶ سالگی بهبود می‌یابند و دیگری زیرگروه «پایدار» که حتی ممکن است تا پایان عمر، مشکلات متعددی داشته باشند. این گروه بندی ممکن است با تمایز «فراگیر-موقعیتی» که افراد دیگری چون (کمپل  و همکاران،۱۹۹۴) و (مک گی و همکاران،۱۹۹۲) مطرح کرده‌اند، مرتبط باشد (به نقل از زرگری نژاد،۱۳۸۳).

 

به همین ترتیب، تحقیقات به دنبال پیش بینی کننده‌های معتبری برای پیامد اختلال هستند و منابع، مملو از یافته‌های متناقض است. البته، تأثیر شرایط رشد و تکامل، وضعیت طبی، شرایط تحصیلی و نیز اختلالات روانپزشکی در بروز علائم، سیرزمانی و پیش آگهی اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی به خوبی شناخته شده‌اند. درحال حاضر به نظر می‌رسد که قوی‌ترین پیش بینی کننده، پرخاشگری دوران کودکی است (اولندیک و هرسن،۱۹۹۸). برعکس، تأثیر قطعی مداخلات درمانی از نظر پیشگیری پیامدهای درازمدت، هنوز به روشنی معلوم نشده است (وینر،۲۰۰۳). اخیراً توجه بیشتری به تداوم اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی در دوران نوجوانی و بزرگسالی معطوف شده است. چنان که علائم ۳۰ تا ۵۰درصد کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی تا نوجوانی و ۱۰ تا ۱۵درصد موارد تا بزرگسالی ادامه می‌یابد (کروننبرگر و می یر،۱۹۹۶). در این میان، ۵۰ تا ۸۰درصد این کودکان در سنین نوجوانی، معیارهای کامل اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی را نشان می‌دهند. اما این رقم در بزرگسالی کاهش یافته و بنا به معیارهای راهنمای تشخیصی آماری انجمن روان پزشکی امریکا و در ارزیابی به عمل آمده توسط والدین آن ها، ۴۲درصد گزارش شده است (لویس،۲۰۰۳). اسپنسر و همکاران(۱۹۹۸) این اختلال را در بالغین یک تشخیص شایع معرفی کرده‌اند (وینر،۲۰۰۳). چنانچه بخش قابل توجهی از مبتلایان تا ۳۰ سالگی و شاید بعد از آن نیز واجد معیارهای تشخیصی اختلال می‌باشند(مانیوزا و همکاران،۱۹۹۳) (به نقل از زرگری نژاد،۱۳۸۳).

 

 

عوامل پیش بینی کننده استمرار بیماری شامل شدت اولیه علائم، تعاملات ناسازگارانه زودرس والدین و کودک، دشواری های[۳] روانی-اجتماعی، سابقه خانوادگی اختلال، رخدادهای منفی زندگی و بالاخره همبودی علائم با اختلالات خلقی، اضطرابی و سلوک می‌باشند (کاپلان و سادوک،۲۰۰۳). علائم رفتاری مثل تکانشگری (معمولاً تا ۱۲الی ۱۴ سالگی)، بی توجهی، ناپختگی، بی اعتنایی مقابله جویانه، نقص در مهارت‌های اجتماعی و حواس پرتی اغلب تا نوجوانی ادامه می‌یابند. اگرچه، علائم بیش فعالی معمولاً از ۹ تا ۱۱سالگی کاهش می‌یابند. به طور معمول، اولین علامتی که فروکش می‌کند، بیش فعالی است و حواس پرتی آخرین علامتی است که بهبود می‌یابد (کاپلان و سادوک،۲۰۰۳).

 

با این حال، هنوز نامعلوم است که آیا کودکان پیش دبستانی مبتلا به نوع عمدتاً بیش فعال و تکانشگر ختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی همان بدل ناآزموده نوع مرکب اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی هستند که به دلیل عدم مواجهه کودک با تکالیفی که نیازمند توجه در کلاس درس است، معیارهای تشخیصی بی توجهی را دریافت نکرده‌اند یا خیر. به علاوه، اطلاعات اندکی درباره سیر تکاملی انواع عمدتاً بی توجه و نیز بیش فعال و تکانشگر اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی وجود دارد (لویس،۲۰۰۳). تداوم علائم اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی تا دوران نوجوانی به وجود رفتارهای عمدتاً بیش فعالانه و تکانشی و نیز همزمانی مشکلات سلوک و اختلال رفتار بی اعتنایی مقابله جویانه، روابط معیوب خانوادگی و بالاخص تعارض در تعاملات کودک با والدین، هم چنین افسردگی مادر و طول مدت مداخلات بهداشت روانی بستگی دارد (کلی کی لو و همکاران،۱۹۹۸).

 

 

میزان‌های بالاتر از شکست تحصیلی و یا نارضایتی و عدم ثبات شغلی، اختلالات شخصیت ضداجتماعی، سومصرف مواد (از استعمال زودرس سیگار گرفته تا سوء مصرف الکل، هرویین، کوکایین، آمفتامین و ماری جوآنا که معمولاً در پی بروز رفتارهای ضداجتماعی آغاز می‌گردد و نه مقدم بر آن ها) ؛ رفتارهای بزهکارانه ؛ افسردگی ؛ احساس خودارزشی[۴] و عزت نفس پایین ؛ ناتوانی در سازماندهی ؛ ضعف در کنترل خشم و مشکلات ارتباطی و اجتماعی در نوجوانان و بزرگسالانی که در کودکی مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی تشخیص داده شده‌اند، گزارش شده است (کروننبر گر و می یر،۱۹۹۶ ؛ گراهام و همکاران،۱۹۹۹). چنین کودکانی که علائم اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی آن ها تا نوجوانی ادامه یافته، در معرض اختلال سلوک و بالطبع آن، سومصرف مواد مخدر هستند (کاپلان و سادوک،۲۰۰۳). از طرف دیگر، هرچند که اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی حتی بدون حضور اختلال سلوک نیز عامل خطری برای پیدایش اختلال شخصیت ضداجتماعی است، اما خطر بروز اختلال شخصیت ضداجتماعی در صورت همبودی با اختلال سلوک بیشتر می‌شود. به علاوه، مبتلایان به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی در سن پایین تر (متوسط ۱۴-۱۵ سالگی) و با شریک‌های جنسی بیشتری، رابطه جنسی برقرار می‌کنند و احتمال استفاده از وسایل پیشگیری از بارداری در آن ها کمتر و حاملگی‌های ناخواسته بیشتر (۳۸%) است. هم چنین در این افراد ابتلا به بیماری‌های مقاربتی بیشتر (۱۷%) اتفاق می‌افتد و افراد بیشتری (۲۱%) به ایدز آلوده می‌شوند (لویس،۲۰۰۳).

 

درمجموع، پیامدهای منفی در بزرگسالان، در مقایسه با نوجوانان کمتر شیوع دارند (کروننبر گر و می یر،۱۹۹۶) و درصد پایینی از بیماران، واجد تمام معیارهای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی هستند(وینر،۲۰۰۳). از این لحاظ، در مقایسه با افراد سالم از گروه کنترل، مطالعه میلواکی، مطرح کننده افزایش خطر ابتلا به سایر اختلالات شخصیتی (علاوه بر اختلال شخصیت ضداجتماعی) مثل پرخاشگر-منفعل (۱۹%)، مرزی (۱۴%)، نمایشی (۱۱%) و خودشیفته (۵%) براساس مصاحبه‌های نیمه ساختاریافته است. اگرچه از نظر سایر اختلالات روانپزشکی همراه مطالعه ویس و هچمن، افزایشی در خطر ابتلا به اختلال افسردگی عمده، اختلال دوقطبی، اسکیزوفرنیا و یا اختلالات اضطراب در بزرگسالان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی نشان نداده است (کلی کی لو و همکاران،۱۹۹۸). همچنین (۱۹۹۱) مقالات حاکی از سه نوع پیامد اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی در بزرگسالی را بازنگری نمود. این پیامدها عبارت‌اند از:عملکرد طبیعی (احتمالاً در کمتر از نیمی از کودکان مبتلا)، ناتوانی نسبی (مشکلات شدید اجتماعی و عاطفی و اشکال جدی در تمرکز، عزت نفس پایین، اضطراب و پرخاشگری؛ شاید تا ۶۶درصد کودکان)؛ ناتوانی بارز (افسردگی عمده، سومصرف مواد و رفتار ضداجتماعی ) (کروننبرگر و می یر،۱۹۹۶).

 

به نظر می‌رسد که پیامد اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی دوران کودکی با میزان یایکوپاتولوژی همراه به ویژه اختلال سلوک، ناتوانی اجتماعی و عوامل آشفتگی خانوادگی در ارتباط می‌باشد. علاوه بر این، بعضی از مطالعات، پیامدهای متفاوتی را برای علائم اصلی مختلف اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی مطرح می‌کنند، چنان که علائم طیف بی توجهی مشکلات عملکرد تحصیلی را پیش بینی می‌کنند، در حالی که علائم تکانشگری و بیش فعالی بارز می‌توانند کودک را در معرض خطر بیشتری از نظر بروز پیامدهای ضداجتماعی قرار دهند (وینر،۲۰۰۳). بسیاری از مطالعات، تعامل بین متغیرهای کودک با خصوصیات خانواده را تعیین کننده پیامد خوب و یا بد معرفی کرده‌اند (کلی کی لو و همکاران،۱۹۹۸). با توجه به متغیر بودن پیش آگهی این کودکان، پیش بینی آتیه کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی بر پایه فردی مشکل است، هرچند که در مقایسه با کودکان فاقد اختلال، کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی از پیامد منفی تری در حین رشد برخوردارند (وینر،۲۰۰۳). در این حالت، افراد با تشخیص همزمان اختلال سلوک، اختلال خلقی و اختلال شخصیت ضداجتماعی، به ویژه در معرض خطر درازمدت هستند (کروننبر گر و می یر،۱۹۹۶).

 

در این میان، احتمال بیشتری وجود دارد که کودکان مبتلا به نوع بیش فعالی-تکانشگری غالب، درمقایسه با کودکان نوع بی توجهی غالب، در طول زمان از تشخیص ثابتی برخوردار باشند و دچار اختلال سلوک همزمان شوند (کاپلان و سادوک،۲۰۰۳). علاوه بر این، میزان بالاتر بزهکاری، زندانی شدن (۲۸% در سن ۱۸سالگی) و سومصرف مواد (بیش از همه الکل، کوکایین و ماری جوآنا) به ویژه در زیرگروهی که به اختلال شخصیت ضداجتماعی مبتلا می‌شوند، ثابت شده است (وینر،۲۰۰۳).

 

عوامل مرتبط با پیامد مثبت تر دوران بزرگسالی عبارت‌اند از سطح هوش بالاتر، مرکز کنترل درونی، مهارت‌های بهتر اجتماعی، وضعیت اقتصادی-اجتماعی بالاتر خانواده، وجود حمایت خانواده (کروننبر گر و می یر،۱۹۹۶)، سلامت جسمی مطلوب، ابتلا به انواع خفیف و خالص اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی (گراهام و همکاران،۱۹۹۹). برعکس، در طی پیگیری، افرادی که والدین آن ها رفتارهای ضداجتماعی داشته‌اند، بیشتر به اختلالات اضطرابی، اختلال افسردگی عمده، رفتار ضداجتماعی و پرخاشگری مبتلا شده‌اند (لویس،۲۰۰۳). بنابراین، بهترین پیامدهای بزرگسالی ممکن است با بهبودی در عملکرد و نیز مهارت‌های اجتماعی کودک، کاهش پرخاشگری و اصلاح هر چه سریع تر وضعیت خانوادگی به دست آیند (کاپلان و سادوک،۲۰۰۳)، چراکه اغلب کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی مشکلات اجتماعی متعددی دارند که با میزان قابل توجه اختلالات همراه روانپزشکی و مشکلات رفتاری با همسالان در مدرسه و در بین اعضای خانواده همراه می‌شود (لویس،۲۰۰۳ ).

 

با این وجود، متاسفانه شواهد محدود و اندکی مبنی بر این که آغاز زودرس دارودرمانی و یا سایر درمان ها بتواند پیش آگهی را تغییر دهد و یا به طور بارز، در پیشگیری از پیامدهای نامطلوب در درازمدت کمک کننده باشد، وجود دارد. اگرچه اهمیت این درمان ها، در ارائه حداقل فرصت به کودک برای تجارب طبیعی تر اجتماعی و تحصیلی در برهه‌های حساس رشد و تکامل را نبایستی ناچیز شمرد (گراهام، ۱۹۹۹).در کار بالینی هم، تشریح پیامدها برای والدین، راهی جهت تاکید بر لزوم پیگیری برنامه درمانی است (کلی کی لو و همکاران،۱۹۹۸). البته نباید فراموش کرد که اطلاعات موجود درباره پیامد، اغلب بر پایه پیگیری نمونه‌های ارجاع شده بالینی به دست آمده است که عمدتاً پسر بوده‌اند و بیشتر آن ها، به ویژه، به حالت شدید بیماری گرفتار بوده‌اند و به علاوه، احتمال ابتلا به همبودی در آن ها بیشتر تخمین زده شده است و درباره سیر خاص اختلال در دختران، اطلاعات اندکی وجود دارد (وینر،۲۰۰۳).

 

چنانچه درصد بالایی از دختران مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی تا هنگام رسیدن به سنین میانی و یا اواخر نوجوانی تشخیص داده نمی‌شوند، یعنی هنگام که با اختلالات افسردگی، اضطراب و خوردن مراجعه می‌کنند (کلی کی لو و همکاران،۱۹۹۸). با این وجود، مطالعات درمانی و حاکی از پاسخدهی مشابه هر دو جنس به درمان با داروهای محرک روانی است (پله‌ام، واکر، استارگس و هوزا،۱۹۹۸) و یافته‌های پیگیرانه نیز پیامدهای درازمدت مشابهی را به دست داده است (اولندیک و هرسن۱۹۹۸). و بالاخره این که فروکش[۵] کردن علائم قبل از ۱۲ سالگی بعید به نظر می‌رسد و هنگامی که بهبودی اتفاق می‌افتد، به طور معمول در بین سنین ۱۲ تا ۲۰سالگی است که می‌تواند با زندگی پربار و سازنده دوران نوجوانی و بزرگسالی، رضایتمندی از روابط بین فردی و یادگارهای محدودی از اختلال توأم باشد (کاپلان و سادوک،۲۰۰۳).

 

در مطالعه بیدرمن، در سنین ۱۸ تا ۲۰سالگی، ۶۵درصد افراد به بهبودی کامل سندرم؛ ۲۷درصد به بهبود علامتی (با کمتر از نیمی از علائم مورد نیاز جهت تشخیص اختلال کامل) و فقط ۱۰درصد به بهبود کارکردی (با GAF بالاتر از ۶۵) دست پیدا کرده بودند. هم چنین، بنا به این مطالعه، به طور چشمگیری بیش فعالی در سنین ۹ تا ۱۱سال و تکانشگری در سنین ۱۲ تا ۱۴سالگی بهبود پیدا کرده، اما مشکلات توجهی پایدار مانده بودند (لویس،۲۰۰۳).

 

[۱] . Episodic

 

[۲] . Heterotypic continuity

 

[۳] . Adversity

 

  ۶۷٫self-worth

 

 ۶۸٫remission

اختلال کمبود توجه- بیش فعالی و سایر ناتوانی‌های همراه

 

مدتی است معلوم شده است که اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی و ناتوانی‌های یادگیری باهم مرتبط هستند. با افزایش شواهد پژوهشی در زمینه ناتوانی‌های یادگیری و اختلال مذکور به تدریج بیشتر روشن می‌شود که سطح خاصی از همپوشی و همبودی[۱] (بیماری‌هایی که با هم رخ می‌دهند) در بین آن ها وجود دارد. برخی از نویسندگان برآورد می‌کنند که بین ناتوانی‌های یادگیری و این اختلال ۲۵درصد همپوشی وجود دارد. اگرچه بین این دو وضعیت تناظر کامل وجود ندارد (آرو[۲] و همکاران ۱۹۹۹؛ هیزل[۳] و همکاران،۱۹۹۹).

 

تعدادی شرایط دیگر نیز به نظر می‌رسد که همبودی قابل توجهی با اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی داشته باشند (مؤسسات ملی بهداشت،۱۹۹۸). یکی از این شرایط، نشانگان تورت[۴] است که با تیک‌های حرکتی یا کلامی مشخص می‌شود و باعث می‌شود که شخص حرکات تکراری انجام دهد، صداهای غیرارادی عجیب و غریب تولید کند، یا کلمه ها و عبارت‌هایی بگوید که نسبت به زمینه نامناسب است. در چند سال گذشته در رسانه‌های عمومی به نشانگان تورت توجه خاص شده است و تصاویری از افراد را نشان می‌دهند که صداها یا عباراتی (گاهی اوقات ناسزاگویی پرحرارت و باهیجان ) از دهان خارج می‌کنند و به نظر می‌رسد حرکات بازتابی دارند. نشانگان تورت در میان افراد دارای نارسایی توجه/ بیش فعالی فراوانی زیادی ندارند، اما در حدود نیمی از افراد دارای نشانگان تورت برخی از هم چون اختلال‌های شیمیایی باشد که تصور می‌شود با این اختلال ارتباط دارند، اما با این حال پژوهش‌های بیشتری در این زمینه لازم است (پاولس، آلسوبروک، گلرنتر، لکمن، شپارد، برادشاو، پرسل، پانتلیس، زوهر[۵] و همکاران ۱۹۹۹).

 

 

ناتوانی دیگری که با اختلال نارسایی مذکور همپوشی دارد اختلال‌های رفتاری، اختلال سلوک[۶] و اختلال‌های هیجان است و از آن جا که حوزه وسیعی را دربر می‌گیرد می‌توان برخی از سطوح همبودی آن را قابل پیش بینی کرد. بعضی از رفتارهای افراد دارای اختلال نارسایی کاملاً آزارشی است. در برخی از موارد، سطح پرخاشگری را می‌توان به راحتی به صورت اختلال سلوک یا اختلال رفتاری در نظر گرفت. سوابق پژوهشی نشان می‌دهد که چنین اختلال‌های رفتاری در نزدیک به نیمی از افراد دارای اختلال نارسایی رخ می‌دهد (استال و کلاریزیو[۷]،۱۹۹۹؛ ولر، روان، الیا و ولر،۱۹۹۹). هم چنین میان اختلال نارسایی و سایر وضعیت‌هایی که می‌توان آن ها را اختلال هیجانی در نظر گرفت نظیر اضطراب، افسردگی، اختلال وسواسی-اجباری[۸] و سطوحی از رفتار روان رنجوری، همپوش قابل توجهی وجود دارد (آستین، مانسینی و همکاران ۱۹۹۹، شپارد و همکاران، ۱۹۹۹؛ وایت[۹]، ۱۹۹۹).

 

به هنگام مطالعه اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی شناخت جنبه‌های گوناگون آن از اهمیت خاصی برخوردار است. این اختلال وضعیت ساده ای نیست که بتوان به سادگی آن را تعریف و طبقه بندی کرد. تمایز بین این اختلال و سایر وضعیت ها معمولاً مبهم است و تاحدی به این دلیل که بعضی از تعاریف در گذشته باهم ترکیب شده‌اند و از سوی دیگر به این خاطر که گروه‌های افراد با تشخیص یک بیماری یا بیماری دیگر، جمعیت‌های بسیار ناهمگن را تشکیل می‌دهند (کنت[۱۰]،۱۹۹۸). برخی از شواهد نشان می‌دهد که بیش از ۷۰درصد افراد دارای اختلال نارسایی مذکور با سایر بیماری‌های شناخته شده همبودی دارند( آستین، ۱۹۹۹ ).

 

[۱]- comorbidity

 

[۲]-Aro

 

[۳]- Hazell

 

[۴]-Tourette’s syndrome

 

[۵]-Pauls,Alsobrook,Gelernter,Leckman,Sheppard,Bradshow,Purcell,Pantelis,Zohar

 

[۶]-Conduct disorder

 

[۷]-Stahl, Clarizio

 

[۸]- obsessive compulsive disorder

 

[۹]- White

 

[۱۰]- Conte

لوب‌های پیشانی نقش محوری در مدیریت کنش‌های سطوح بالا و پردازش‌های عصبی شناختی مغز که کارکردهای اجرایی نامیده می‌شود، ایفا می‌کند(چیر و فریدمن، ۲۰۰۱). به نظر می‌رسد این فرآیند به عنوان هسته اصلی تمامی کنش‌های شناختی و فعالیت رفتارهای سطوح بالا عمل کند. توصیف‌های کلی از نظام EFتحت عنوان «مهارت‌های شناختی که برای اجرای موفقیت آمیز فعالیت‌های پیچیده و رفتارهای معطوف به هدف مورد نیاز است» تعریف شده است. اما چنین تعریف کلی در نشان دادن و شناسایی پردازش‌های شناحتی خاص با مشکل مواجه هستند(استوس، ۲۰۰۶). اگرچه دسته- بندی جامعی از مهارت ها که به صورت جامع منجر به تعریف نظام EF شود وجود ندارد، با این وجود توافق‌هایی در ارتباط با موقعیت‌های خاصی که این سیستم اعمال نفوذ می‌کند(سالمون و کولت، ۲۰۰۵) و مشاهدات رفتاری و عصب روان شناختی در افراد با آسیب لوب پیشانی(بنت و همکاران، ۲۰۰۵) وجود دارد که به مشخص کردن نتایج کارکردی این نظام کمک می‌کند.

 

 

نقایص اجرایی زمانی که افراد با موقعیت‌های پیچیده و نو مواجه می‌شوند و به بازداری رفتار در موقعیت‌های یاد گرفته شده نیاز دارند و همچنین به تعمیم پذیری از طریق پاسخ‌های غیر خودکار محتاج هستند، بیشتر خود را نشان می‌دهد و افراد در این موقعیت ها باید توانایی مدیریت رفتارهای خود، انعطاف پذیری و تطابقی بودن رفتار را داشته باشند (اسپیکمن و همکاران، ۲۰۰۰). پاسخ‌های مناسب از طریق بروز فعالیت‌های پردازشی اجرایی شامل برنامه ریزی، تصمیم گیری، کنترل و بازداری، انعطاف پذیری شناختی، تنظیم هیجانی، استدلال و قضاوت است(یاماساکی و همکاران، ۲۰۰۲). آسیب به سیستم‌های پردازش شناختی به استفاده از راهبردهای معیوب و بروز رفتارهایی که انطباق پذیری را با مشکل رو به رو می‌سازد منجر می‌شود.

 

در نهایت می‌توان گفت که کارکردهای اجرایی سازه ای است که به توصیف رفتارهایی می‌پردازد که با مهارت‌های برنامه ریزی، انعطاف پذیری شناختی، بازداری پاسخ، سازمان بندی و حافظه فعال مشخص می‌شود (اسمرود-کلیکمان[۷]، ۲۰۰۷). این توانمندی ها در قالب توانمندی شخص برای عملکرد موفقیت آمیز به صورت مستقل، هدفمند و رفتار خود مراقبتی توصیف می‌شوند (لزاک، ۲۰۰۴).

 

هرچند یکپارچگی بین لوب‌های پیشانی، نقش محوری در فعالیت نظام EF دارند، با این وجود سایر نواحی مغزی نیز مهم هستند. عمده نتایج در این زمینه بر روی افرادی به دست آمده است که دچار آسیب در نواحی مخلف پیشانی بوده‌اند. به عنوان مثال نتایج به دست آمده بر روی توماس گیج که در نواحی لوب پیشانی دچار آسیب شده بود حائز اهمیت است. علارغم اینکه مغز گیج به دلیل سوراخ شدن آسیب دیده بود، اما او توانایی‌هایش در زندگی روزمره، جزء تأثیر ناچیزی که بر روی هوش، حافظه و زبانش داشت را بازیافت. در ادامه گیج تغییرات رفتاری مشخص را نشان داد؛ هر چند که او قبل از آسیب فردی مسئولیت پذیر، قابل قبول و صادق بود، اما رفتارهای بعد از آسیب او از لحاظ اجتماعی مناسب نبود. گیج فردی خشن، مسئولیت ناپذیر و بی تفاوت نسبت به معیارهای اجتماعی شده بود (بچارا و همکاران، ۱۹۹۴). همچنین او قادر نبود که پاسخ‌های هیجانی خود را مدیریت کند و در بازداری پاسخ دچار مشکل شده بود. مطالعات بر روی این مورد ارزشمند به دیدگاهی در مورد محدودیت‌های قطب بندی کارکردی مغز منجر شد که یکپارچگی لوب‌های پیشانی برای اجرای مجموعه ای از مهارت‌های سطوح بالای مغز را در بر داشت که بعداً به مفهوم بندی نظام EF منجر شد (اسپیکمن و همکاران،۲۰۰۰).

 

 

در واقع چنین مهارت‌هایی را می‌توان به عنوان یک سیستم برتر که به کنترل رفتارها می‌پردازد و به فرد برای بروز رفتارهای معطوف به هدف امکان می‌دهد، تعریف کرد. به علاوه این مهارت ها به صورت ویژه وقتی که فرد با یک موقعیت جدید یا مسئله ای که حل آن نیازمند توسعه راهبرد ها و راه حل‌های جدید است در نظر گرفته می‌شود (استوس و همکاران، ۲۰۰۶). مشکلات در کارکردهای اجرایی اغلب به صورت مسائلی در سازمان بندی، اشکالاتی در ارتباط با تکالیف، یادآوری آنچه که فرد باید انجام دهد و عملکرد مؤثر در ادامه مسیر (حافظه فعال) و انعطاف پذیری شناختی خود را نشان می‌دهد. برای مثال نقایص کارکردهای اجرایی در مدرسه هنگام انجام تکالیف، اغلب از طریق مشکلاتی در توانمندی فرد برای اجرای صحیح و به موقع مسائل و مشکلاتی در توان سازماندهی جهت نوشتن خود را نشان می‌دهد. در زمینه اجتماعی این نقایص می‌توانند خود را در قالب مشکلاتی در زمینه تشریک مساعی، پیچ خوردگی در مکالمات و مشکلاتی در زمینه بازداری و حتی بازی کردن خود را نشان می‌دهد (اسمرود-کلیکمان و تیتر الیسون[۹]، ۲۰۰۹).

 

۲-۱۳-تحول کارکردهای اجرایی

 

با افزایش سن، کودکان قادر می‌شوند تا به طور روزافزونی جنبه‌های مختلف یک مساله را توصیف نمایند. برای اعمال و کارهای آینده برنامه‌ریزی کنند، طرح و برنامه‌ای را در ذهن نگه دارند و از اطلاعات موجود در ذهنشان برای تصحیح و انجام درست کارها استفاده کنند. این توانایی‌ها که بیش از پیش به فرایندهایی از قبیل توجه انتخابی، حافظه کاری، کنترل بازداری (که اغلب به عنوان کنش‌های اجرایی نامیده می‌شوند) وابسته است به کودکان این اجازه را می‌دهند تا به صورت عمدی افکار و اعمال هدفمندی را دنبال کنند. در حال حاضر مجموعه قابل توجهی از پژوهش‌ها وجود دارد که نشان داده‌اند کنش‌های اجرایی در طول تحول از کودکی تا بزرگسالی به صورت منظم و وابسته به سن بهبود و پیشرفت می کند (زلازو و مولر، ۲۰۰۲؛ زلازو، کریک و بوث، ۲۰۰۴). پژوهشگران و متخصصان این حوزه در پی پاسخگویی به سوالاتی پیرامون تحول کنش‌های اجرایی می‌باشند: تحول کنش‌های اجرایی چگونه به تحول کرتکس پیش‌پیشانی وابسته است؟ آیا مراحل خاصی در تحول کنش‌های اجرایی برای تمامی کودکان وجود دارد؟ آیا تمام کنش‌های اجرایی به یک نسبت با همدیگر تحول می‌یابند؟ در چه زمانی کنترل اجرایی در فرد شروع به رشد می کند؟ (مکل کلوزکی و همکاران، ۲۰۰).

 

بهبودها و پیشرفت‌ها در تکالیف کنش‌های اجرایی به تحول زیست شناختی و فیزیولوژیک کرتکس پیش پیشانی وابسته است. پژوهش‌های اخیر حاکی از آن است که کنش‌های اجرایی مغز در سال‌های اولیه ظهور پیدا می‌کنند و در طول دوره کودکی بهبود می‌یابند. علاوه بر افزایش اندازه و میزان پیچیدگی‌های سلول‌های عصبی لوب پیشانی تغییرات مهم دیگری از جمله میلینه شدن نواحی حسی و حرکتی در دو سالگی و افزایش شدت سیناپسی در طول دوران کودکی زمینه بروز هرچه بیشتر فعالیت‌های عالی مغز را ایجاد می کند (اندرسون، ۲۰۰۲، پوسنر و راتبرت، ۲۰۰۷، فاستر، ۲۰۰۸). به علاوه نواحی مختلف کرتکس پیش‌پیشانی ممکن است جدول زمانی رسشی متفاوتی داشته باشند. به عنوان مثال بخش حدقه‌ای پیش‌پیشانی (O-FC) عموماً زودتر از بخش پیش پیشانی پشتی – جانبی (DL-PFC) رسش پیدا می‌کند (زلازو و مولر، ۲۰۰۲) کنش‌های اجرایی به صورت گام به گام تحول یافته و این فرایند مرحله‌ای در تحول کنش‌های اجرایی همانند دیگر الگوها در تحول شناختی می‌باشد (ولش و پنینگتون، ۱۹۸۸، اندرسون، ۲۰۰۲؛ پوسنر و راتبرت، ۲۰۰۷، مک کلوزکی و همکاران، ۲۰۰۹). به عبارت دیگر منحنی تحولی کنش‌های اجرایی موازی با تحول عصبی بخش‌های مختلف کرتکس پیش‌پیشانی است (اندرسون، ۱۹۹۸)، در اوایل دوران کودکش شروع می‌شود (دیاموند و گلدن – راکی، ۱۹۸۹) و در طول دوره پیش دبستان (ولش و پنینگتون، ۱۹۸۸)، دبستان (لوین و همکاران، ۱۹۹۱) و نوجوانی (اندرسون و همکاران ۲۰۰۱) ادامه می‌یابد. در حال حاضر برخی از نظریه‌ها به تبیین چگونگی تحول کنش‌های اجرایی پرداخته‌اند. دو مورد از این نظریه‌ها عبارت‌اند از: نظریه پیچیدگی و کنترل شناختی (CCC) و نظریه پیچیدگی منطقی (RC)، بر طبق نظریه پیچیدگی و کنترل شناختی (CCC) تغییرات مرتبط با سن در کنش‌های اجرایی می‌تواند به تغییرات در حداکثر پیچیدگی سلسله مراتبی قوانینی که کودکان هنگام حل مساله استفاده می‌کنند منجر شود و این امر به آن‌ها اجازه می‌دهد تا کنترل بیشتری را بر افکار و اعمالشان داشته باشند و به تغییرات کیفی در کنش وری اجرایی منجر می‌شود. این نظریه مطرح می‌سازد که کودکان ابتدا یک جفت از قوانین را عموماً در حدود سه سالگی کسب می‌کنند (اگر قرمز اینجاست پس آبی آنجاست) و سپس در حدود پنج سالگی از طریق قوانین سطح بالا قادرمی‌شوند دو جفت ناسازگار از قوانین را در یک سیستم واحد یکپارچه سازند (اگر جور کردن براساس رنگ است پس قرمز اینجا و آبی آنجاست. اگر جور کردن براساس شکل پس ماشین اینجاست و گل آنجاست). این افزایش کنترل پیامدهای زیادی را برای کودکان در استدلال‌های اجتماعی و غیراجتماعی به دنبال دارد. این نظریه برای تحلیل پیچیدگی قوانین تجسمی مورد استفاده در برخی از تکالیف از جمله آزمون جور کردن کارت‌های ویسکانسین (WCST) به کار برده می‌شود (زلازو و همکاران، ۲۰۰۳، ۱۹۹۷). نظریه پیچیدگی منطقی (RC) مطرح می‌سازد که بسیاری از فرایندهای عالی شناختی از جمله کنش‌های اجرایی در برگیرنده پردازش روابط هستند. پیچیدگی منطقی به تعداد روابط اصلی برای یک تکلیف یا یک مفهوم اشاره دارد. از منظر تحولی پیچیدگی روابطی که توسط کودک پردازش می‌شود با توجه به سن افزایش می‌یابد. روابط یکتایی در اواسط سال اول، روابط دوتایی در سال دوم، روابط سه‌تایی در پنج‌سالگی و روابط چهارتایی در یازده سالگی مورد پردازش قرار می‌گیرند. بنابراین از این دیدگاه عملکرد موفق کودک در تکالیف کنش‌های اجرایی تنها زمانی مشاهده می‌گردد که کودک سطح مناسبی از ظرفیت برای پردازش مؤثر پیچیدگی‌های روابط موجود در تکالیف داشته باشد. در مقایسه با نظریه CCC، در نظریه RC تحلیل بر مبنای تعداد متغیرهایی است که به هم مرتبط‌اند تا براساس سطوح سلسله مراتبی قوانین (هالفورد و همکاران، ۱۹۹۸، اندرو و هالفورد، ۲۰۰۲).

 

متخصصان و پژوهشگران این حوزه دوره‌های ازمانی خاصی را در تحول کنش‌های اجرایی از جمله کنترل بازداری، جابجایی ذهنی، انعطاف‌پذیری شناختی، برنامه‌ریزی و سازماندهی و نیز حافظه کاری ارائه نموده‌اند. برطبق الگوی تحولی کنش‌های اجرایی طی سال‌های اول و دوم زندگی کودکان کنترل بازداری ناقصی را نشان می‌دهند. در سنین ۳ تا ۵ سال مهارت‌های جابجایی ذهنی و هدفمندی اولیه در کودکان توسعه می‌یابد. در دوره پیش‌دبستانی تغییرات مهمی در ساختار و کنش کرتکس پیش پیشانی شامل افزایش ارتباط‌های سیناپسی و میلینه شدن گذرگاه‌های زیر کرتکسی پیش پیشانی اتفاق می‌افتد و این امر منجر به افزایش هرچه بیشتر پردازش‌های شناختی کودک در کنش‌های اجرایی می‌شود. در سنین ۶ تا ۱۲ سال پیشرفت‌های معناداری در کنترل بازداری، برنامه‌ریزی و رفتار هدفمند رخ می‌دهد و انعطاف‌پذیری شناختی آغاز و شروع به رشد می‌کند. از ۱۳ سالگی به بعد در تمام حوزه‌های کنش‌های اجرایی پیشرفت‌های دقیق و بزرگی رخ می‌دهد و افزایش سرعت پردازش اطلاعات به نوجوانان اجازه می‌دهد تا سریع‌تر پاسخ دهد، سریع‌تر راه حل‌ها را پیدا کند، خطاهای کمتری کند و بالاخره برون دادها یا پاسخ‌های بیشتری را ارائه نماید (ولش و پنینگتون، ۱۹۸۸، اندرسون، ۲۰۰۲، جیویا و اسکیوث، ۲۰۰۴، زلازو و همکاران، ۲۰۰۴). در مجموع اندرسون و همکاران (۲۰۰۱) با بررسی ادبیات پژوهشی پیرامون تحول کنش‌های اجرایی در کودکان چند نکته اصلی را مطرح نمودند: ۱- کنش‌های اجرایی در نخستین سال‌های زندگی بروز می‌کند. ۲- رسش قابل ملاحظه‌ای در سنین ۳ تا ۱۲ سال به خصوص در سنین ۶ تا ۱۲ سال در کنش‌های اجرایی رخ می‌دهد. ۳- برای اندازه‌گیری کنش‌های اجرایی در کودکان می‌بایست محدودیت‌های روایی و اعتبار ابزارهای سنجش کنش‌های اجرایی بزرگسالان را در دوران کودکی مدنظر قرار داد. مک کلوزکی و همکاران (۲۰۰۹) معتقدند که تحول هریک از کنش‌های اجرایی دارای یک فرایند تدریجی و آهسته در طول زمان است. منحنی تحول هریک ازکنش‌های اجرایی در طول زمان قابل مشاهده است. به عنوان مثال کودکان چهار و پنج ساله توانایی بیشتری در بازداری نسبت به کودکان دوساله داشته و کودکان چهارده ساله نسبت به کودکان چهار ساله توانایی بالاتر و افراد بیست و چهارساله توانایی بیشتر نسبت به چهارده ساله دارند. به عبارت دیگر با گذشت هرسال مقدار تفاوت در ظرفیت بازداری بیشتر می‌گردد. منحنی تحولی هریک از کنش‌های اجرایی از شخصی به شخص دیگر متفاوت می‌باشد (تفاوت‌های بین فردی) و از سوی دیگر کنش‌های اجرایی در درون هر شخص منحنی‌های تحولی متفاوتی دارند (تفاوت‌های درون فردی) و نرخ تحول کنش‌های اجرایی از یک زمان به زمان دیگر در یک فرد تغییر می‌کند

 

[۱]-Chayer & Freedman

 

[۲]- Stuss

 

[۳]- Salmon& Collette

 

[۴]- Bennett

 

[۵]-Spikman

 

[۶]- Yamasaki

 

[۷] – Semrud-Clikeman

 

[۸]- Bechara

 

[۹] . Teeter Ellison

مروری بر پژوهش‌های انجام شده پیرامون کنش‌های اجرایی حاکی از آن است که بیش از ۶۰ تکلیف برای سنجش آن مورد استفاده محققان و پژوهشگران مختلف قرار گرفته است. علیرغم کثرت تکالیف مورد استفاده هنوز سنجش کنش‌های اجرایی موضوعی چالش انگیز می‌باشد. از یک سو هم‌پوشانی و روابط نزدیکی بین سازه‌های توجه، حافظه و دیگر کنش‌های اجرایی چه در سطح سنجش و چه در سطح مفهومی وجود دارد، بنابراین سنجش خالص هریک از کنش‌های اجرایی به خصوص در تکالیف و مجموعه‌های عصب روانشناختی بسیار دشوار و موضوع چالش انگیزی می‌باشد (پنینگتون و اوزونف، ۱۹۹۶، پاندرسیون، ۱۹۹۸، اندرسون، ۲۰۰۲، لزاک و همکاران، ۲۰۰۴، بارون، ۲۰۰۴) همچنین توانایی ارزیابی دقیق کنش‌های اجرایی در محیط‌های آزمایشگاهی ممکن است تحت تأثیر عواملی همچون ساختار و سازماندهی ایجاد شده توسط متخصص، ویژگی‌ها و مهارت‌های متخصص و چگونگی تهیه و اجرای ابزارهای سنجش واقع گردد (دنکلا، ۲۰۰۷)، از سوی دیگر مسائل مربوط به بحث روایی و اعتبار برخی از ابزارهای سنجش هنوز حل نشده باقی مانده است (پنینگتون و اوزونف، ۱۹۹۶) اعتقاد بر این است که افراد در هنگام انجام تکالیف تازه و پیچیده از کنش‌های اجرایی به منظور شکل‌دهی به برنامه‌ها و راهبردهای جدید و نظارت و کنترل بر اثر بخشی آن‌ها استفاده می‌نمایند. حال آنکه در تکالیف ساده و عادل کنش‌های اجرایی کمتر دخالت دارند. براین اساس می‌بایست به منظور سنجش کنش‌های اجرایی از آزمون‌های جدید و پیچیده و در برگیرنده مجموعه‌ای از اطلاعات استفاده کرد (ولش و پنینگتون، ۱۹۸۸، لزاک و همکاران، ۲۰۰۴) با وجود این برخی دیگر اعتقاد دارند که این تعریف همواره نمی‌تواند درست می‌باشد چرا که یک آزمون و یا تکلیف برای یک شخص ممکن است آسان و عادی و برای دیگری پیچیده و جدید باشد. از این رو برخی از نظریه‌پردازان بر این باورند که تمام آزمون‌های شناختی تا حدی کنش وری اجرایی را می‌سنجند (استوس و الکساندر، ۲۰۰۰، دنکلا، ۲۰۰۷).

 

 

رویکردها و روش‌های مختلفی می‌تواند طی سنجش کنش‌های اجرایی مورد استفاده قرار گیرد. سنجش کنش‌های اجرایی می‌تواند با بهره گرفتن از رویکرد مستقیم یا غیرمستقیم، شیوه‌های رسمی یا غیررسمی انجام گیرد. رویکرد سنجش مستقیم شامل گردآوری اطلاعات از طریق تعامل و مشاهده خود کودک در هنگام عمل و یا تولیدات کاری او باشد و رویکرد غیرمستقیم شامل گردآوی اطلاعات با بهره گرفتن از منابع دیگر مانند والدین و معلمان و ثبت و گزارش‌های مدرسه باشد. شیوه‌های رسمی سنجش با بهره گرفتن از آزمون‌های هنجار یا ملاک مرجع که عملکرد کودک را با استانداردهای از قبل تعیین شده مقایسه می‌کند انجام می‌گیرد، در حالی که درشیوه‌های غیررسمی با بهره گرفتن از مصاحبه، مرور تاریخچه، مشاهده و تفسیر، بدون ارجاع به استانداردهای مقایسه‌ای از قبل تعیین شده سنجش انجام می‌شود (مک کلوزکی و همکاران، ۲۰۰۹). جدول ۲-۶ به صورت خلاصه این چهار شیوه سنجش را نشان می‌دهد.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

جدول ۲-۲

 

رویکردها و شیوه‌های سنجش کارکرد‌های اجرایی

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

شیوه     رویکرد		شیوه سنجش
		غیررسمی	رسمی
رویکرد سنجش	غیرمستقیم	–        مصاحبه با والدین و معلمان     –        مرور تاریخچه تحصیلی و آموزشی   –        تغییر و تفسیر فرایند محور مقیاس‌های درجه‌بندی والدین، معلمان و خودسنجی	–        مقیاس‌های درجه‌بندی رفتار والدین     –        مقیاس‌های درجه‌بندی رفتار معلمان   –        مقیاس‌های درجه‌بندی رفتار خودسنجی
	مستقیم	–        مصاحبه با کودک     –        مشاهدات رفتاری نظامدار و غیرنظامدار   –        تعبیر و تفسیر فرایند محور آزمون‌های استاندارد   –        اجرای کارهای نمونه کلاسی	–        اجرای فردی آزمون‌های استاندارد

 

 

همانگونه که در جدول ۲-۲ ملاحظه می‌گردد سنجش جامع کنش‌های اجرایی در کودکان و نوجوانان می‌باست با بهره گرفتن از یک دیدگاه چند بعدی انجام پذیرد. در واقع با داشتن چنین دیدگاه جامعی پیرامون سنجش کنش‌های اجرایی می توان انتظار داشت که نتایج آن بتواند توصیه‌های مناسبی را جهت انجام مداخلات مؤثر و کارا برای تقویت هریک از کنش‌های اجرایی در اختیار قرار دهد.

 

هرچند در حال حاضر هنوز یک ابزار عالی برای سنجش کنش‌های اجرایی وجود ندارد، اما آزمون‌های زیادی برای سنجش مولفه‌های خاص این سازه پیچیده مورد استفاده متخصصان بالینی و روان عصب شناسان قرار می‌گیرد. با پیشرفت‌هایی که در نظریه‌ها و الگوهای تبیینی کنش‌های اجرایی در حال حاضر رخ داده است آزمون‌های نسل دوم بیشتر به نارسایی‌های موجود در هریک از مولفه‌های خاص تاکید دارند و اغلب برحسب فرایندهایی که می‌توانند اندازه‌گیری نمایند تقسیم‌بندی می‌شوند (لزاک و همکاران، ۲۰۰۴، چان و همکاران، ۲۰۰۸). با توجه به گستردگی مولفه‌های کنش‌های اجرایی سنجش آن می‌تواند یا از طریق مجموعه آزمون‌های عصب شناختی که به صورت جامع تعداد زیادی از فرایندهای عصب شناختی را اندازه‌گیری می کند مانند: مجموعه آزمون‌های عصب‌روانشناختی کودکان هالستید ری‌تان، مجموعه آزمون‌های عصب روانشناختی کودکان خردسال ری‌تان، ایندیانا، مجموعه آزمون‌های عصب روانشناختی لوریا نبراسکا (اندرسون، ۱۹۹۸) و یا آزمون‌های عصب روانشناختی خاص در هر مؤلفه انجام گیرد. همانگونه که قبلاً مطرح شد در زیر چتر مفهوم کنش‌های مولفه‌های مختلفی از جمله توجه، بازداری، حافظه کاری، کنترل هیجانی، ابتکار، نظارت، انعطاف پذیری، جابجایی ذهنی، برنامه‌ریزی و سازماندهی، حل مساله، هدفمندی و رفتار تلاشمند، خودنظم جویی و انگیزش قرار می‌گیرند. از این رو برخی از محققان بر این باورند که براس سنجش هریک از این مولفه‌ها می‌توان از ابزارهای مختلفی استفاده نمود (اندرسون، ۲۰۰۱). جدول شماره ۲-۷ برخی از این آزمون‌ها را با توجه به حیطه مورد سنجش نشان می‌دهد ( به نقل از چان و همکاران، ۲۰۰۸، نیگ، ۲۰۰۱، جیویا و ایسکیوث، ۲۰۰۴).

 

جدول ۲-۳

 

مولفه‌ها و ابزارهای سنجش کارکردهای اجرایی

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

مؤلفه مورد سنجش	ابزار سنجش
توجه	·                  آزمون متغیرهای توجه (گرینبرگ و کیندسچی، ۱۹۹۶)     ·                  آزمون عملکرد پیوسته (رازولد، ۱۹۵۶، گوردن ۱۹۸۳)   ·                  آزمون پایداری توجه به تکلیف پاسخ (رابرتسون و همکاران، ۱۹۹۷)   ·                  آزمون فلانکر (جانکمن و همکاران، ۱۹۹۹)
بازداری	·                  آزمون استروپ (استروپ، ۱۹۳۵)     ·                  آزمون عملکرد پیوسته (رازولد و همکاران، ۱۹۵۶، گوردن ۱۹۸۳)   ·                  آزمون برو- نه – برو (کاسی و همکاران، ۱۹۹۷)   ·                  آزمون ایست – علامت (لگان، ۱۹۸۵؛ تانوک، ۱۹۹۵)   ·                  آزمون مسیریابی A,B (ریتن و ولفسون، ۱۹۸۵)
کنترل هیجانی	·                  فهرست رفتاری کودک (آچنباخ، ۱۹۹۱)
ابتکار و خودنظارتی	·                  برگشت N (کالیکوت و همکاران، ۱۹۹۸)     ·                  آزمون پنج نقطه (راف، ۱۹۸۸)
حافظه کاری	·                  خرده آزمون فراختای ارقام و کسلر (وکسلر، ۱۹۹۱)     ·                  آزمون فراخنای ارقام – عدد (گلد و همکاران، ۱۹۹۷)   ·                  آزمون گرینویچ(بارگس و همکاران، ۲۰۰۰)   ·                  آزمون روبرداشت و بازپدیدآوری یک شکل تجمعی (ری، ۱۹۴۲)   ·                  آزمون نگهداشت دیداری بنتون (سایوان، ۱۹۹۲؛ بارون، ۲۰۰۴)   ·                  آزمون افزایش ترتیبی سرعت شنیداری کودکان (دایچی، جانسون، ۱۹۹۱)
انعطاف‌پذیری شناختی جابه‌جایی ذهنی	·                  آزمون جور کردن کارت‌های ویسکانسین (هیتون و همکاران، ۱۹۹۳)     ·                  آزمون مسیریابی A,B (ریتن و ولفسون، ۱۹۸۵)   ·                  آزمون روز شب (جرستند و همکاران، ۱۹۹۴)   ·                  آزمون نامیدن شانسی (تیلور، ۱۹۸۹)
برنامه‌ریزی و سازماندهی	·                  مقیاس کنش اجرایی دلیس – کاپلان (دلیس،کاپلان و کرامر، ۲۰۰۱)     ·                  آزمون برج لندن (شالیس، ۱۹۸۲)   ·                  آزمون برج هانوی (نیول و سیمون، ۱۹۷۲، هامسل و همکاران، ۱۹۹۷)   ·                  آزمون هتل (مانلی و همکاران، ۲۰۰۲)   ·                  آزمون مازهای پرتئوس (پرتئوس، ۱۹۶۵)   ·                  آزمون روبرداشت و بازپدیدآوری یک شکل تجمعی (ری (۱۹۴۲)   ·                  خرده آزمون‌های مازهای وکسلر (وکسلر، ۱۹۹۱)

 

 

جیویا و ایسکیوث، (۲۰۰۴) و نیگ (۲۰۰۱) معتقدند که این آزمون‌های عصب روانشناختی می‌توانند مولفه‌های مختلف کنش‌های اجرایی در اختلال‌های تحولی از جمله اختلال ADHD اندازه‌گیری نمایند. سنجش کنش‌های اجرایی در کودکان مبتلا به اختلال ADHD با بهره گرفتن از آزمون‌های عصبی شناختی مختلف که به برخی از آن‌ها در جدول شماره ۲-۶ اشاره شد به طور وسیعی از سوی پژوهشگران مورد استفاده واقع شده است. جیویا و ایسکیوث، (۲۰۰۴، ۲۰۰۲) بر این باورند که کودکان مبتلا به این اختلال ممکن است در برخی از آزمون‌های عصبی روانشناختی کنش‌های اجرایی عملکرد طبیعی داشته باشند حال آنکه در تکالیف زندگی واقعی دچار مشکل باشند. به عبارت دیگر همان‌طور که بورگس و همکاران (۱۹۹۸) مطرح نمودند بسیاری از آزمون‌های کنش‌های اجرایی فاقد حساسیت کافی برای تعیین نارساکنش وری اجرایی به یک شیوه روا می‌باشند و بحث روایی بوم‌شناختی را در نظر نمی‌گیرند. از این رو حبوبات و ایسکیوث (۲۰۰۴، ۲۰۰۲) شیوه مؤثر دیگری را برای سنجش کنش‌های اجرایی پیشنهاد دادند. پرسشنامه درجه‌بندی رفتاری کنش‌های اجرایی (BRIEF) یک ابزار درجه‌بندی ساختار یافته‌ای است که کنش‌های عصب روانشناختی و روانشناختی را با سطح بالایی از روایی بوم شناختی در کودکان و نوجوانان ۵ تا ۱۸ سال اندازه‌گیری می کند. این ابزار هشت مؤلفه کنش‌های اجرایی شامل: بازدای، جابه‌جایی (انعطاف پذیری ذهنی)، کنترل هیجانی، ابتکار، حافظه کاری، برنامه‌ریزی، سازماندهی عناصر و نظارت را اندازه‌گیری می کند و دارای دو فرم والد و معلم می‌باشد.

 

در مجموع می‌توان بیان نمود که موضوع سنجش کنش‌های اجرایی نسبتاً حوزه پژوهشی جدیدی است (ولش و پنینگتون، ۱۹۸۸؛ پنینگتون و اوزونوف، ۱۹۹۶؛ بارکلی، ۲۰۰۶، دنکلا، ۲۰۰۷).

 

آموزش مهارت‌های اجتماعی بر توسعه و تقویت استفاده از مهارت‌های اجتماعی مناسب (ارتباط، مشارکت، همکاری و ….) تاکید دارد. نتایج حاصله از پژوهش‌ها مربوط تأثیر این رویکرد را در درمان این کودکان به طور کامل تأیید نکرده و نتیاج مخلوط می‌باشد (وبستر استراتون و همکاران، ۲۰۰۱، آنتشل و رمر، ۲۰۰۳) در حال حاضر استفاده از آموزش مهارت‌های اجتماعی برای کودکان و نوجوانان مبتلا به این اختلال دارای اهمیت کمی است ()وان در اوورد و همکاران، ۲۰۰۸، پله‌ام و فابیانو، ۲۰۰۸). در ایران نیز به پژوه و همکاران (۱۳۸۶) به منظور بهبود مهارت‌های اجتماعی دانش‌آموزان مبتلا به این اختلال از آموزش فنون کنترل خود استفاده کردند. نتایج این پژوهش نشان دادکه آموزش فنون کنترل خود بر بهبود مهارت‌های اجتماعی تأثیر مثبت داشته است.