پژوهشگران مختلف از جمله بارکلی (۱۹۹۷، a2006، ۲۰۰۵)، راپورت و همکاران (۲۰۰۸، ۲۰۰۷، ۲۰۰۰) و کاستلانوس و تانوک (۲۰۰۲) بر این باورند که نارسایی کنش‌های اجرایی از جمله نارسایی در حافظه کاری، بازدای پاسخ و نارسایی در توجه پایدار و پردازش زمان نقش بسیار مهمی در تبیین علت شناسی اختلال ADHD بازی می‌کنند. با توجه به اهمیت کنش‌های اجرایی که به عنوان یک سازه چترگونه بسیاری از فعالیت‌های عالی مغز را هدایت و کنترل می‌کند برخی از محققان از جمله مک کلوزکی و همکاران (۲۰۰۹)، مارلو (۲۰۰۰) وازرشتین و لین (۲۰۰۱)، یل ویساکر و فینی (۲۰۰۲) بر اهمیت آموزش کنش‌های اجرایی در درمان اختلال ADHD تاکید نموده‌اند از این رو پژوهشگران و محققان مختلف در حوزه‌های مختلف عصب روان شناختی و توانبخشی شناختی سعی کرده‌اند با توجه به مبانی نظری موجود پژوهش‌هایی را در جهت بهبود برخی از مهم‌ترین کنش‌های اجرایی طراحی و اجرا نمایند. در این قسمت نتیاج حاصله از پژوهش‌های موجود در زمینه آموزش توجه، آموزش حافظه کاری و آموزش بازداری را بررسی می‌نماییم.

 

۲-۱۶- آموزش توجه

 

امروزه اهمیت کنش وری توجه در تمام جنبه‌های زندگی روزانه به اثبات رسیده است. یکی از مفروضه‌های اصلی در توانبخشی مشکلات توجه این است که موضوعات اجتماعی، رفتاری و هیجانی بر شناخت تأثیر می‌گذارند از این رو متخصصان می‌بایست در مدیریت مشکلات توجه دامنه وسیعی از رویکردهای رفتاری، جامعه شناختی، روانشناختی و عصب روانشناختی را در نظر بگیرند (مک کلوزکی و همکاران، ۲۰۰۹) آموزش توجه بر مبنای این مفهوم است که عملیات‌های شناختی خاص توجه بعد از تمرین‌های تکراری بهبود می‌یابند (پوستر، راتبرت، ۲۰۰۷)، زیرا تمرین باعث ایجاد انطباق‌هایی در شبکه‌های عصب آناتومیکی مرتبط با این فرایندها می‌گردد (کرنز و همکاران، ۱۹۹۹). استفاده از این مفهوم ابتدا درحوزه توانبخشی شناختی به عنوان آموزش فرایند توجه مورد توجه قرار گرفت (سوهلبرگ و متیر، ۲۰۰۱). آموزش فرایند توجه:در برگیرنده مجموعه‌ای از تمرین‌های شناختی است که به منظور بهبود و بازسازی مجدد سیستم‌های شناختی توجه مورد استفاده قرار می‌گیرند. رویکرد آموزش فرایند توجه بر مبنای نظریه‌های عصب روانشناختی شکل گرفته است. بیشتر برنامه‌های آموزش فرایند توجه بر مبنای این باور شکل گرفته‌اند که توانایی توجه می‌تواند از طریق فراهم نمودن فرصت‌هایی برای تحریک یک یا چند جنبه خاص از سازه توجه بهبود یابند. در این رویکرد سعی بر آن است تا بیمار در یک سلسله تمرین‌های تکراری درگیر شود که فرصت‌هایی را برای انجام تکالیفی که نیازمند سطح توجه بالاست فراهم نماید. در این رویکرد فرض بر این است که فعال‌سازی و تحریک سیستم‌های توجه منجر به تغییراتی در ظرفیت شناختی می‌گردد. در حال حاضر از سوی محققان چندین بسته آموزش توجه و برنامه رایانه‌ای در این زمینه ارائه شده است. در یکی از این برنامه‌های آموزش فرایند توجه که از مجموعه‌ای از تکالیف سازمان یافته سلسله مراتبی تشکیل شده است، مولفه‌های مختلف توجه از جمله توجه پایدار، انتخابی، جانشینی و تقسیم شده مورد تمرین واقع می‌گردند. متخصصان بالینی می‌بایست تکالیف خاصی را برای سازماندهی یک برنامه آموزشی فرایند توجه انتخاب نمایند. در زیر برخی از فعالیت‌ها یا تمرین‌هایی که برای آموزش فرایند هریک ازمولفه‌های توجه وجود دارد ارائه می‌گردد:

 

 

توجه پایدار:

 

۱) تمرین‌هایی که فرد می‌بایست با گوش دادن به یک مجموعه از محرک‌های شنیداری تنها به محرک‌های هدف پاسخ دهد.

 

۲) تمرین‌هایی که فرد می‌بایست با نگاه کردن به یک مجموعه از محرک‌هایی دیداری تنها محرک‌ها هدف پاسخ دهد. – فعالیت‌های ذهنی ریاضی.

 

۳) تمرین‌هایی که فرد می‌بایست یک مجموعه از اعداد را به صورت روبه جلو یا روبه عقب با یک نظم مشخص تمرین نماید. مشابه با آزمون فراخنای ارقام وکسلر.

 

توجه جانشینی:

 

۱) تمرین‌هایی که نیازمند این است که فرد به یک نوع از محرک‌های هدف توجه کند و سپس به نوع دیگری از محرک‌های هدف توجه خود را تغییر دهد.

 

۲) فعالیت‌هایی که در آن یک سری از اعداد به فرد نشان داده می‌شود و وی می‌بایست با تغییر توجه بین اضافه کردن و کاهش اعداد انتخاب شده عمل نماید.

 

توجه انتخابی:

 

۱) هرتکلیف توجه پایداری که در آن یک یا چند متغیر مزاحم و مداخله گر همراه گردد.

 

توجه تقسیم شده:

 

۱) خواندن یک پاراگراف و تعیین محرک‌های هدف به‌طور همزمان.

 

۲) تکمیل یک تکلیف توجه پایدار در حالی که به طور همزمان یک تکلیف رایانه‌ای زمان واکنش را فرد انجام دهد (سوهلبرگ و متیر، ۲۰۰۱). سوهلبرگ و متیر (۲۰۰۱) علاوه بر آموزش فرایند توجه، استفاده از راهبردها و حمایت‌های محیطی (این رویکرد در برگیرنده هم راهبردهای خود – مدیریتی و هم تغییر محیط به منظور حل مشکلات توجه است. راهبردهای خود – مدیریتی عمدتاً شامل یکسری راهبردهای خودآموزشی است که به فرد کمک می‌کند تا توجهش را در انجام تکلیف تمرکز نماید. برخی از این راهبردها عبارت‌اند از روش‌های جهت دهی به فرایندهای توجه و آموزش گام به گام توجه حمایت‌های حمایتی نیز شامل دو مقوله به شرح زیر می‌باشد: راهبردهای مدیریت تکلیف و اصلاح و تغییر محیط)؛ استفاده از وسایل کمک خارجی (این رویکرد به وسایل کمکی مختلف که برای کمک به سازمان دادن اطلاعات افراد استفاده قرار می‌گیرد اشاره دارد. برخی از این وسایل عبارت‌اند از: سیستم‌های تقویم نوشتاری برای ثبت برنامه‌های روزانه که مثلاً در تلفن همراه یا رایانه‌های همراه تعبیه شده است، چک لیست‌های نوشتاری، سیستم‌های اعلان صوتی، ساعت‌های زنگ‌دار و…) و حمایت روانی اجتماعی (ارتباط بین حالت‌های هیجانی و کنش‌وری شناختی مورد تاکید پژوهشگران قرار گرفت است. منبع نارسایی توجه ممکن است یک آسیب مغزی ارگانیک یا ناشی از عوامل روانی – هیجانی و یا ترکیبی از این دو باشد. برخی از شیوه‌های حمایت روانی اجتماعی عبارت‌اند از: گوش دادن فعال، آموزش آرامیدگی و انواع روان درمانگری) را نیز در درمان و بهبود مشکلات توجه پیشنهاد می‌کنند و بر این باورند که با توجه به ویژگی‌های مراجع، دوره بهبودی، پاسخ‌دهی به درمان و… پژوهشگران می‌توانند هریک از شیوه‌ها را به صورت مجزا و یا به صورت ترکیبی استفاده کنند.

 

 

نتایج پژوهش‌ها حاکی از آن است که شیوه آموزش توجه در بهبود توجه کودکان عادی پیش دبستانی (پوسنر و راتبرت، ۲۰۰۵، پوسنر و راتبرت ۲۰۰۷، رودا و همکاران، ۲۰۰۴، دوست و لیوسی، ۲۰۰۰). بهبود افراد مبتلا به آسیب مغزی (پنکمن، ۲۰۰۴، سوهلبرگ و متیر، ۲۰۰۱) مؤثر بوده است. اختلال ADHD نیز با توجه به ماهیت نارسایی توجه به عنوان یکی از نشانه‌های اصلی این اختلال کانون توجه برخی از پژوهشگران بوده است. آموزش توجه به عنوان یک شیوه غیردارویی در درمان افراد مبتلا به این اختلال در چند پژوهش (ویلیامز، ۱۹۸۹، سمرود کلیکمن و همکاران، ۱۹۸؛ کرنز و همکاران، ۱۹۹۹؛ کاراتکین، ۲۰۰۶، وایت و شاه، ۲۰۰۶؛ اوکانل و همکاران، ۲۰۰۶؛ شلو و همکاران، ۲۰۰۷) مورد استفاده قرار گرفته است.

 

ویلیامز (۱۹۸۹، به نقل از کرنز و همکاران، ۱۹۹۹) اثربخشی آموزش توجه را در شش کودک مبتلا به اختلال ADHD (8-13 سال) روزانه ۲ ساعت به مدت ۵ هفته مورد بررسی قرار داد. وی اثربخشی آموزشی توجه را در بهبود عملکرد افراد در تکالیف توجه و نیز بهبود در تکالیف درسی گزارش نمود. سمرود کلیکمن و همکاران (۱۹۹۸ به نقل از کرنز و همکاران، ۱۹۹۹) اثر بخشی آموزش توجه را همراه با آموزش حل مساله روزانه یک ساعت به مدت ۱۸ هفته در محیط مدرسه مورد بررسی قرار دادند. نتایج نشان داد که آموزش توجه می‌تواند منجر به عملکرد بهتر در تکالیف توجه و بهبود در تکالیف کلاسی گردد. کرنز و همکاران (۱۹۹۹) اثربخشی آموزش توجه را در ۱۴ کودک (۷ تا ۱۱ ساله) مبتلا به این اختلال مورد بررسی قرار دادند. نتایج نشان داد که کودکان مبتلا به این اختلال پس از آموزش مستقیم توجه عملکردشان در تکالیف درسی و ابزارهای سنجش توجه بهتر شد. وایت و شاه (۲۰۰۶) یک رویکرد آموزش توجه را در نوجوانان مبتلا به این اختلال بررسی کردند. نتایج این پژوهش حاکی از تفاوت‌های معنادار بین عملکرد پیش آزمون و پس آزمون این افراد بود. کرتکین (۲۰۰۶) و اوکانل و همکاران (۲۰۰۶) نیز در بررسی‌های خود به این نتیجه رسیدند که آْموزش توجه برای کودکان مبتلا به این اختلال مؤثر است. شلو و همکاران (۲۰۰۷) نیز با بهره گرفتن از یک برنامه پیشرونده کامپیوتری آموزش توجه (آموزش توجه پایدار، توجه انتخابی، جهت‌گیری توجه و توجه اجرایی) ۲۰ کودک مبتلا به این اختلال را هفته‌ای دو جلسه به مدت ۸ هفته مورد آموزش قرار دادند. نتایج نشان داد که عملکرد این کودکان پس از پایان آموزش در تکالیف بهتر شد و والدین بهبود در نشانه‌های نارسایی توجه این کودکان را مقیاس‌های درجه‌بندی رفتار گزارش کردند. در مجموع می‌توان بر پایه نتایج حاصله از پژوهش‌های مختلف چه در کودکان طبیعی و چه در کودکان مبتلا به اختلال‌های تحولی از جمله اختلال نارسایی توجه / فزون کنشی نتیجه گرفت که آموزش توجه می‌تواند با ایجاد تغییر در عملکرد مغز به خصوص در شکنج‌های پیشین که بر پایه مطالعات تصویربرداری مغزی اثبات شده است (پوسنر و راتبرت، ۲۰۰۵) منجر به بهبود فرایندهای توجه فرد گردد. ادبیات پژوهشی موجود در این زمینه در ایران نشانگر آن بود که تاکنون پژوهشی پیرامون تأثیر روش آموزش توجه بر بهبود نشانه‌های اختلال ADHD انجام نشده است.

حافظه‌کاری عبارتست از توانایی نگهداشت و دستکاری اطلاعات جاری در یک دوره زمانی کوتاه. این توانایی را می‌تواند از طریق آزمون‌های حافظه کاری کلامی و دیداری – فضایی اندازه‌گیری نمود. حافظه‌کاری کنش اجرایی مهم است که در بسیاری از تکالیف شناختی از قبیل کنترل توجه و حل مساله به عنوان یک عنصر اساسی عمل می کند (کلینگبرگ، ۲۰۰۹). مطالعات عصب شناختی که برروی حیوانات و انسان‌ها انجام گرفته است نشان داده که کنش حافظه‌کاری به عملکرد کرتکس پیش‌پیشانی و کرتکس آهیانه‌ای مغز وابسته است (مک ناب و کلینبرگ، ۲۰۰۸). ظرفیت حافظه‌کاری از فردی به فردی دیگر متغیر است. این ظرفیت می‌تواند هم به طور موقت تحت تأثیر عواملی همچون تنیدگی و کم‌خوابی کاهش یابد و هم با افزایش سن تقریباً از ۲۵-۳۰ سالگی به بعد هر دهه در حدود ۵ تا ۱۰ درصد از ظرفیت آن کاهش یابد (کوران، ۲۰۰۵). علاوه بر این تغییر پذیر طبیعی، حافظه‌کاری به علت شرایط و اختلال‌های بالینی از جمله آسیب و صدمه مغزی به خصوص آسیب به کرتکس پیش‌پیشانی، اختلال ADHD، اختلال‌های یادگیری، اختلال آلزایمر و …. تحت تأثیر قرار می‌گیرد، چرا که این اختلال‌ها بر عملکرد قسمت‌هایی از کرتکس پیش‌پیشانی و انتقال دهنده‌هایی همچون دوپامین که در عملکرد حافظه‌کاری بسیار تاثیرگذار هستند اثر دارند (کلینبرگ، ۲۰۰۹)

 

موضوعی که در اینجا مطرح می‌شود این است که آیا می‌توان حافظه کاری را بهبود بخشید؟ با توجه به پژوهش‌ها و نظریه‌های موجود پاسخ به این سؤال مثبت است.

 

مداخلات مربوط به حافظه‌کاری را می‌توان به طور کلی در چند طبقه تقسیم‌بندی کرد: مداخلات ترمیمی، مداخلات جبرانی و ترکیب این دو (مداخلات چند مدلی). هدف مشخص در مداخلات ترمیمی عبارت است از تصحیح نارسایی حافظه کاری از طریق نشان دادن مستقیم حوزه ضعف فرد. مداخلات جبرانی براستفاده از توانایی‌ها و تجهیزات شناختی و حافظه‌ای فرد جهت کنار گذاشتن نارسایی حافظه‌ای فرد و در نتیجه کاهش تأثیر این نارسایی بر عملکرد و یادگیری فرد تاکید دارند. در مداخلات ترکیبی هدف کلی بهبود عملکرد در حوزه نارسایی حافظه‌کاری با افزایش اثربخشی فرایندهای طبیعی حافظه کاری فرد است. در ادبیات پژوهشی این حوزه اثربخشی مداخلات ترکیبی یا چند مدلی حافظه کاری بیشتر گزارش شده است. با توجه به این تقسیم‌بندی تاکنون مداخلات فراوانی جهت ترمیم و جبران نارسایی‌های حافظه‌کاری از سوی روانشناسان، متخصصان مغز و اعصاب، عصب و روانشناسان و متخصصان تعلیم و تربیت ارائه شده است. با توجه به الگوی حافظه کاری بدلی (۲۰۰۷) مداخلاتی جهت بهبود حلقه آواشناختی یا به عبارت دیگر حافظه کاری کلامی (راهبردهای مرور ذهنی،مرور ذهنی مبسوط، مرور ذهنی معنایی؛ قطعه‌بندی)، حافظه‌کاری دیدرای – فضایی (کلمات یادیار مربوط به زمان و مکان مشخص) و کنترل کننده (مجری) مرکزی (که هم از مداخلات حافظه کلامی و دیداری – فضایی سود می‌برد و هم از طریق خود نظم‌جویی و فرایندهای راهبردی دیگر) از سوی پژوهشگران ارائه شد و نتایج حاکی از بهبود حافظه کاری و مولفه‌های آن پس از انجام این مداخلات و راهبردها بوده است. (دهن، ۲۰۰۸). پژوهش‌های زیادی تأیید کرده‌اند که ظرفیت حافظه‌کاری به خصوص فراخنای حافظه چه در کودکان و چه در بزرگسالان از طریق آموزش بهبود می‌یابد (مک نامرا و اسکات، ۲۰۰۱، مینیر و شاه، ۲۰۰۶) و این بهبود می‌تواند به فرایندهای شناختی مرتبط از قبیل استدلال، برنامه‌ریزی و سازمادهی، توجه و بازداری تسری یابد. (کلینبرگ، ۲۰۰).

 

به علاوه پرفسور تورکل کلینگبرگ و همکارانش از چندین سال پیش در موسه کارولیسکای سوئد یک سلسله پژوهش راجع به مبنای عصب شناختی حافظه‌کاری و چگونگی آموزش آن شروع کرده‌اند. آموزش شامل یک مجموع خاص از تکالیف حافظه‌کاری (آسان به مشکل) است که توسط برنامه آموزش حافظه‌کاری کاگ مد که توسط مرکز سیستم‌های پزشکی شناختی کاگمد ساخته شده بر روی کامپیوتر اجرا می‌شود و آزمودنی می‌بایست روزانه به مدت ۳۰ تا ۴۰ دقیقه این تمرین‌ها انجام دهد. در هر مرحله نتیجه عملکرد فرد ذخیره می‌شود و بازخوردهای دیداری و شنیداری مناسب نیز به کودک داده می‌شود (کلینبرگ، ۲۰۰۹). در این قسمت نتایج پژوهش‌های پرفسور کلینگبرگ و همکاران را که بر روی گروه‌های مختلف انجام گرفته بررسی می‌نماییم.

 

 

نارسایی در حافظه کاری افراد مبتلا به اختلال ADHD در پژوهش‌هالی زیادی تأیید شده است (بارکلی، ۱۹۹۷؛ مارتینوسن، ۲۰۰۵). از این رو یکی از اختلال‌هایی که بیشترین حجم پژوهش‌های مربوط به آموزش حافظه‌کاری را به خود اختصاص داده همین اختلال است. کلینگبرگ و همکاران (۲۰۰۲) در پژوهشی با عنوان آموزش حافظه‌کاری در کودکان مبتلا به اختلال ADHD با بهره گرفتن از یک آزمایش کنترل شده دارونمای دوسوکور به بررسی تأثر آموزش حافظه کاری بر بهبود عملکرد کودکان (۷-۱۳) سال مبتلا پرداختند. نتایج نشان داد که عملکرد در تکالیف حافظه کاری از طریق آموزش به طور معناداری بهبود می‌یابد. نتایج همچنین نشان داد که آموزش حافظه کاری عملکرد لوب پیش پیشانی را بهبود می‌بخشدو تأثیر معناداری بر فعالیت حرکتی، تکالیف بازداری پاسخ و بهبود نشانه‌های بالینی این کودکان دارد. در پژوهشی دیگر کلینگبرگ و همکاران (۲۰۰۵) با گسترش نمونه پژوهش قبلی، آموزش حافظه کاری را بر روی ۵۳ کودک ۷ تا ۱۲ سال مبتلا به این اختلال اجرا کردند و عملکرد این کودکان را در تکالیف حافظه‌کاری، استدلال و بازداری پاسخ مورد سنجش قرار دادند. نتایج نشان داد که همانند پژوهش قبلی عملکرد این گروه از کودکان در تکالیف حافظه‌کاری بهبود یافته و از سوی دیگر آموزش حافظه کاری می‌تواند بازداری پاسخ و استدلال را در این کودکان افزایش داده و همچنین نشانه‌های بالینی این اختلال را کاهش دهد. محققان دیگر (گیبسون، ۲۰۰۶ و لوکاس، ۲۰۰۸ به نقل از کلینگبرگ، ۲۰۰۹) نتایج مشابهی را با بهره گرفتن از برنامه آموزش حافظه‌کاری کاگمد بر روی کودکان مبتلا به اختلال ADHD به دست آوردند. تعدادی از پژوهش‌ها به بررسی تأثیر آموزشی حافظه کاری بر افراد با آسیب ADHD به دست آوردند. تعدادی از این پژوهش‌ها به بررسی تأثیر آموزش حافظه کاری بر افراد یا آسیب و صدمه مغزی انجام گرفت. وستربرگ و همکاران (۲۰۰۷) تأثیر آموزش حافظه کاری را بر ۱۸ مرد مبتلا به آسیب مغزی مورد بررسی قرار دادند. نتایج نشان داد که آموزش حافظه‌کاری منجر به بهبود در تکالیف حافظه کاری و نیز کاهش معنادار مشکلات شناختی در این افراد گردید. نتیجه این پژوهش از دو زاویه بالینی و نظری بسیار مهم است. از زاویه بالینی این نتایج نشان داد که آموزش حافظه‌کاری می‌تواند در توانبخشی افراد با آسیب مغزی مفید باشد. از زاویه نظری این نیایج نشان داد که آموزش حافظه‌کاری نه تنها منجر به بهبودی در حافظه‌کاری کودکان بلکه می‌تواند در تمام عمر ابزار مفیدی باشد. هلمز و گاترکول (۲۰۰۹) در پژوهشی تأثیر آموزش حافظه‌کاری بر ۴۰ کودک مورد بررسی قرار دادند. بعد از آموزش نه تنها گروه آزمایش عملکردش در تکالیف حافظه کاری بهتر شد بلکه عملکرد تحصیلی این کودکان نیز بهبود پیدا نمود.

 

مطالعات عصب شناختی و عصب روانشناختی جدید با استفاده شیوه‌های تصویربردرای مغزی به خصوص استفاده از MRI ، Fmri نشان دادند که بعد از آموزش حافظه‌کاری فعالیت مغز در لوب پیش پیشانی و آهیانه‌ای افزایش می‌یابد (اولسن و همکاران، ۲۰۰۴، ۲۰۰۷، مک نب و همکاران، ۲۰۰۸) و مقداری افزایش در اندازه یا حوزه فعالیت حافظه‌کاری مغز رخ می‌دهد (وستربرگ و کلینگبرگ، ۲۰۰۷) به علاوه آموزش حافظه‌کاری منجر به تغییراتی در غلظت گیرنده‌های D1 دوپامین مغز می‌شود (مک نب و همکاران، ۲۰۰۹).

 

بررسی اثر بلند مدت آموزشی حافظه‌کاری به دلایلی از جمله افت آزمودنی و مسائل مربوط به اجرای مجدد آزمایش بر روی گروه آزمای و یا انتخاب و جمع‌آوری آزمودنی‌های گروه کنترل و اجرای آزمایش بر روی آن‌ها آسان نیست. اما چند پژوهش (کلینبرگ و همکاران، ۲۰۰۵، وستربرگ و همکاران، ۲۰۰۷، هلمز و همکاران، ۲۰۰۹) نتایج معناداری را در پیگیری نتایج – سه تا شش ماه بعد از آموزش – به دست آورند. بنابراین این نتایج تأثیر بلند مدت آموزش حافظه‌کاری را نشان می‌دهد.

 

 

نتایج مثبت اثربخشی آموزش حافظه‌کاری بر روی کودکان مبتلا به اختلال ADHD و افراد مبتلا به آسیب مغزی این سؤال مطرح می‌سازد که آیا می‌توان کنش‌های شناختی دیگر را با آموزش بهبود بخشید. در پژوهشی ثورل و همکاران (۲۰۰۸) آموزش حافظه‌کاری را با آموزش بازداری در کودکان پیش دبستانی مقایسه کردند. کودکان شرکت کننده در این مطالعه به چهار گروه تقسیم شدند: ۱- آموزش حافظه‌کاری، ۲- آموزش بازداری، ۳- بازی با یک کامپیوتر، ۴- گروه بدون مداخله. نتایج نشان داد که هم گروه آموزش حافظه کاری و هم گروه آموزش بازداری نسبت به دو گروه دیگر عملکردشان در تکالیف بهبود یافت. اما این بهبود تنها برای گروه آموزش حافظه کاری معنادار بود. ادبیات پژوهشی موجود در این زمینه در ایران نشانگر آن است که تاکنون، پژوهشی پیرامون تأثیر روش آموزش حافظه‌کاری بر بهبود نشانه‌های اختلال ADHD انجام نشده است.

 

در مجموع بر پایه نتایج حاصله از این پژوهش‌ها می‌توان نتیجه گرفت که آموزش حافظه‌کاری با تاثیری که بر مناطق خاصی از مغز و گیرنده‌های خاص آن می‌گذارد می‌تواند منجر به بهبود عملکرد فرد در تکالیف حافظه‌کاری و فرایندهای مرتبط با آن یعنی توجه، بازداری پاسخ و استدلال گردد. پژوهش‌های آینده سهم این آموزش‌ها را در بهبود اختلال‌های دیگر مشخص خواهد ساخت.

اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی مستلزم چندین مداخله است که در دو مقوله کلی قرار می‌گیرد، مداخله‌های پزشکی و  رفتاری. درمان مؤثر شامل رویکردی تیمی، چندرشته ای و ترکیبی از فنون گوناگون است که براساس نیاز فرد تعیین شده است (اورت و اورت[۱]، اسلون، جنسن و کتل، تایلور[۲]،۱۹۹۹).

 

۲-۱۸-۱- مداخله پزشکی

 

به عنوان یک قاعده کلی، هرچند دارودرمانی به تنهایی سودمند است اما، به ندرت برای درمان اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی کافی است (کروننبرگر و می یر،۱۹۹۶). در سالیان اخیر، اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی بیش از پیش به عنوان اختلال هتروژنی شناخته شده است که به میزان زیادی در همراهی با اختلالات دیگر روانپزشکی (اختلالات سلوک و نافرمانی مقابله جویانه، اختلالات خلقی تک قطبی و دوقطبی و اختلالات اضطرابی)؛ مشکلات شناختی (ناتوانی‌های یادگیری) و مسائل اجتماعی (عدم قابلیت اجتماعی شدن و ناتوانی در یادگیری مفاهیم غیرکلامی) اتفاق می‌افتد(وینر،۲۰۰۳).

 

 

از طرف دیگر، داروهای محرک اگرچه در بسیاری از کودکان مبتلا به ختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی، کمک کننده هستند، اما فقط تسکینی چشمگیر و نه علاج[۳] را باعث می‌شوند. هم چنین، ممکن است سودمندی این داروها به دلیل طول اثر، عوارض جانبی جسمی و روانشناختی، وخامت همبودی ها، عدم پذیرش دارویی، فقدان بهبودی کامل، دوره‌های توقف دارویی[۴]، تحمل، پدیده برگشت و برچسب[۵] اجتماعی کاهش یافته و محدود گردد (لویس،۲۰۰۳). علاوه بر این، حتی در صورتی که داروهای محرک در درمان کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی بسیار مؤثر نیز باشند، باز هم، بسیاری از این کودکان با تداوم مشکلات اجتماعی، تحصیلی و هیجانی مواجه هستند (کاپلان و سادوک،۲۰۰۵). چنان چه دارودرمانی به تنهایی نمی‌تواند پاسخگوی نگرانی والدین درباره مسائلی هم چون جنگ هر روزه بر سر تکالیف درسی و رفتن به رختخواب باشد. هم چنین، در مواجهه با همسایگان منتقد و معلم خشمگین و بالاخره، جلوگیری از طرد کودک از سوی هم‌سالان هم کمک کننده نیست. دارودرمانی به تنهایی، در وضعیت آشفته خانوادگی، اختلالات روانشناختی والدین که خانواده را متأثر می‌سازند و نیز بدرفتاری با کودک بی تأثیر است. دارودرمانی مستلزم بحث با والدین در زمینه ترس‌های آنان از آسیب دارو به کودک و نیز مکالمه مستمر در زمینه تطابق دوز، عوارض جانبی و چگونگی احساس کودک درباره مصرف دارو می‌باشد. بدین ترتیب بدیهی است که اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی، اختلال پیچیده ای است که کلیه حوزه‌های عملکردی کودک را متأثر ساخته و نیازمند یک برنامه جامع درمانی است (لویس،۲۰۰۳). در این راستا، درمان‌های روانی-اجتماعی اغلب در کنترل اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی ضروری هستند (کروننبر گر و می یر،۱۹۹۶).

 

 

در حال حاضر والدین و پزشکان به عوارض داروها و تأثیر بلندمدت آن خوش‌بین نیستند و از این رو به تجویز تنهایی داروها در بهبود نشانه‌های این اختلال اعتقاد کمی وجود دارد (سونوگا[۶] و همکاران، ۲۰۰۱). علاوه براین، اگر چه درمان‌های دارویی به بهبود عملکرد روزانه کودکان نارسایی توجه/ بیش‌فعالی کمک می‌کند ولی اگر به تنهایی به کار رود، در بهبود درازمدت بیماران اثر کمی دارد (ناتان،[۷] ۱۹۹۹). هم‌چنین تحقیقات جدید در درمان اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی نشان می‌دهد که درمان‌های دارویی به تنهایی در درمان مشکلات مرتبط با اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی کافی نیست.

 

۲-۱۸-۱-۱- اثرات جانبی داروها

 

با توجه به این که یکی از شایع‌ترین مداخله‌های درمانی برای درمان  اختلال نارسایی توجه / بیش‌فعالی استفاده از داروهای محرک سیستم عصبی مرکزی که شامل ریتالین، کونرتا، متادین (هر سه متیل فنیدیت هستند)، دکسدرین (دکستر و آمفتامین) و آدرال (آمفتامین ترکیبی) می‌باشد. (دوپل و استدنر، ترجمه پروانه محمدخانی و مجد،۱۳۸۷ ).و داروهای فوق دارای اثرات جانبی معمولاً خفیف بوده و به آسانی قابل کنترل هستند. باوجود این، اثرات جانبی محتمل زیادی برای این داروها وجود دارند زیرا علاوه بر اعمال اصلی آن‌ها، داروهای محرک اثرات متعددی را بر سیستم عصبی سمپاتیک و سیستم عصبی پاراسمپاتیک باقی می‌گذارند. اثرات آن روی سیستم عصبی سمپاتیک عبارت‌اند از:تپش قلب (یا ضربان قلب)،فشارخون زیاد نشانه‌های دیگر، برانگیختگی که غالباً موجب بی‌خوابی می‌شوند.

 

سیستم پاراسمپاتیک روی هیپوتالاموس تأثیر می‌گذارند (هیپوتالاموس ساختار کوچکی در مغز است که اشتها، درجه حرارت و سایر کارکردهای بدنی را تنظیم می‌کند). اثرات جانبی پاراسمپاتیکی دیگر معمولاً خفیف بوده و پیامدهای کمتری دارند، مانند ناراحتی معده یا سردرد.

 

اضطراب، بی‌خوابی، تحریک‌پذیری، حرکات تیک یا عصبی، خواب‌آلودگی، خیره‌شدن، دل‌درد، سرخوشی، سردرد، سرگیجه، عدم علاقه به دیگران، غمگینی، کابوس، کاهش اشتها، کم‌حرفی، گرایش به فریاد کشیدن، ناخن جویدن، از اثرات جانبی مصرف داروهای محرک می‌باشد که در بعضی از کودکان به وجود می‌آید (فرید من و دویال،۱۹۴۷ به نقل از صدرالسادات، محمدی و صدرالسادات، ۱۳۴۰).

 

جدول زیر اثرات جانبی اصلی و تکنیک‌های کنترل مربوط را نشان می‌دهد. در ملاحظات ویژه، توقف رشد، مسمومیت و عود است که برای مدیریت بالینی مهم به شمار می‌آیند:

 

جدول ۲-۴

 

اثرات جانبی داروها و مدیریت بالینی

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

اثرات جانبی	مدیریت بالینی توصیه شده
حالت کلی	·                                     درمورد اثرات جانبی خفیف، ۷تا ۱۰ روز فرصت دهید تا تحمل ایجاد شود.     ·                                     مشخص کنید که آیا دوز پایین‌تر اثرات جانبی را از بین خواهد برد.   ·                                     عملکرد زمانی را مورد ارزیابی قرار دهید و مشخص کنید که آیا زمان دادن دارو می‌تواند با کاهش اثرات جانبی هماهنگ شود.   ·                                     مشخص کنید که آیا اثرات جانبی به اختلال‌های دیگر یا عوامل فشارزای محیطی مربوط هستند و آن ها را به صورتی تعدیل کنید.   ·                                     اگر این راهبردها با شکست مواجه شدند، داروی محرک دیگری را در نظر بگیرید.
بی‌اشتهایی/ سوءهاضمه	·                                     دارو را قبل از غذا، موقع خوردن یا بعد از آن بدهید.     ·                                     در مورد پمولین، هپاتیت دارویی را مورد توجه قرار دهید.
کاهش وزن	·                                     دارو را بعد از صبحانه یا نهار بدهید.     ·                                     از روش‌های افزایش کالری استفاده کنید مانند صبحانه آماده با پروتئین زیاد یا بستنی.   ·                                     قبل از دادن غذای معمولی، خوردن را باغذایی که بیش‌تر ترجیح داده می‌شود، آغاز کنید.   ·                                     “تعطیلات دارویی” کوتاهی بدهید.
کندی افزایش وزن و قد	·                                     از درمان‌های کاهش وزن استفاده کنید.     ·                                     تعطیلات دارویی طولانی تری بدهید (مانند تعطیلات آخر هفته و تعطیلات).   ·                                     ازداروی محرک دیگری استفاده‌کنید ویا داروهای غیرمحرک را موردتوجه قراردهید.
سرگیجه	·                                     فشارخون و نبض را آزمایش کنید.     ·                                     بیمار را به خوردن مایعات به مقدار کافی تشویق کنید.   ·                                     اگر فقط با اوج اثر دارو مواجه شدید، ترکیب آهسته رهشی را آزمایش کنید.
بی‌خوابی/ کابوس	·                                     دارو را در اوایل روز بدهید.     ·                                     دوز آخر دارو را حذف کنید یا کاهش دهید.   ·                                     اگر اثر قرص آهسته رهش می‌دهید آن را به قرص معمولی تغییر دهید.   ·                                     آنتی هیستامین آرام بخش مانند بنادریل یا کلوئیدین را اضافه کنید.
خلق افسرده، محدودیت هیجانی	·                                     دوز را کاهش دهید یا به ترکیب درازمدت تغییر دهید.     ·                                     داروهای محرک را تغییر دهید.   ·                                     OCD کمبود را که به‌استفاده از درمان جایگزین یا مجاز نیاز دارد مدنظر قراردهید.
عود	·                                     (دارو) را به نوع آهسته رهش تغییر دهید.     ·                                     ترکیبات آهسته رهش و کوتاه اثر را باهم ادغام کنید.
تیک‌ها	·                                     داروها را در دوزهای مختلف آزمایش کنید، عدم استفاده از دارو را هم درنظر بگیرید تا مطمئن شوید که تیک ها به دارو مربوط می‌شوند یا نه.     ·                                     در مورد تیک‌های خفیفی که بعد از گذشت ۷ تا ۱۰ روز برطرف می‌شوند، خطر را در مقابل سود موردتوجه قرار دهید و رضایت آگاهانه جدیدی را با بیمار و ولی تنظیم کنید.   ·                                     داروی محرک را تغییر دهید.   ·                                     درمان غیر از داروی محرک مانند کلوئیدین یا ضدافسردگی ها را مدنظر قرار دهید.   ·                                     برای تیک‌های شدید در حضور ADHD شدید، ترکیب داروی محرک را با عامل نورلپتیک قوی در نظر بگیرید.
سایکوز (روان‌پریشی)	·                                     درمان با داروی محرک را قطع کنید.     ·                                     وجود اختلال تفکر همبود را ارزیابی کنید.   ·                                     درمان‌های جایگزین را مدنظر قرار دهید.

 

 

بنابراین باتوجه به عوارض جانبی داروهای محرک و علاوه براین شکایت‌های خانواده‌های کودکان مبتلا به اختلال بیش‌فعالی/ نارسایی‌توجه استفاده از روش‌های درمانی غیردارویی نیز حائز اهمیت است. لذا بنا برعوارض جانبی مداخله‌های دارویی آورده شده، توصیه می‌گردد دارودرمانی اغلب به دلیل مشکلات باقیمانده[۸]، با درمان‌های روانی-اجتماعی ترکیب شود (لویس،۲۰۰۳) تا پیامد درازمدت کودکان مبتلا به اختلال نارسایی‌توجه/ بیش‌فعالی بهبود یابد (تیتر،۱۹۹۸) چراکه بسیاری از مطالعات، بیانگر اثر افزوده درمان ترکیبی دارودرمانی و درمان‌های روانی-اجتماعی در مقایسه با هریک از این درمان ها به تنهایی هستند (کاپلان و سادوک،۲۰۰۵). درمان‌های ترکیبی در کودکانی که دچار همبودی اختلالات درون گرایانه و برون گرایانه هستند و نیز در کودکانی که با دارو به وضعیت نرمال نرسیده‌اند، سودمندتر هستند (وینر،۲۰۰۳). هم چنین درمان‌های ترکیبی به ویژه برای کودکان کم سن و سال سودمند هستند. این مداخلات در صورتی که به تنهایی به کار روند، اثر ضعیفی بر علائم اصلی اختلال خواهند داشت (لویس،۲۰۰۳).

 

[۱]-Everett

 

[۲]-Sloan, Kettle, Taylor

 

[۳]-Cure

 

[۴]-Time off

 

[۵]-Stigma

 

۶- Sonuga.

 

۷- Nathan.

 

[۸]-Residual

به نظر می‌رسد که داروهای روانی محرک (مانند؛ متیل فنیدیت با نام ژنریک ریتالین) در عمل به بهبودی رفتاری برای حدود ۸۰درصد کودکان دارای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی منجر می‌شود (کانینگهام[۱]،۱۹۹۹؛ الیا، آمبروسینی و راپوپورت[۲]،۱۹۹۹؛ موسسه ملی سلامت،۱۹۹۸). به هر حال، کاربرد این دارو مدت‌هاست که زوایای پنهان و مبهمی را برای پزشکان آشکار ساخته است. در حالی که یک دارو ممکن است برای کودکان دارای این اختلال عملکرد و نتیجه خوبی داشته باشد ولی، همان دارو می‌تواند بیشتر ما را به افراد بیش فعال تبدیل کند. به طور کلی، نظریه‌های خودگردانی به این مساله به عنوان نارسایی کارکردی در خودگردانی یا کنترل تکانش ها می‌نگرند. استفاده از متیل فنیدیت، قطعه پیشانی مغز را که کارکرد خودگردانی دارند برمی انگیزد. این کارکرد، نواحی زیرقشری و قشری بازبینی کننده فعالیت‌های حرکتی و حواس پرتی را تحت تأثیر قرار می‌دهد (بارکلی،۱۹۹۸؛ تیتر و سمراد-کلیکمن[۳]،۱۹۹۷).

 

 

با مصرف دارو (بیشتر اوقات متیل فندیت) بیش فعالی و تکانشی را بهتر می‌توان کنترل کرد (کابوت[۴]،مورل[۵]، پله‌ام[۶]،۱۹۹۹). شواهدی در حال ظهور است که نشان می‌دهد کنترل دارویی چالش‌های رفتاری، مؤثرتر از مداخله‌های غیردارویی مانند رفتاردرمانی است(جنسن،۱۹۹۹). در حالی که پژوهش‌های حامی اثربخشی دارو رو به افزایش است ولی مداخله دارویی بر روی عملکرد تحصیلی، تأثیر بسیار محدودی دارد (بنه دتو-ناشو و تاناک[۷]،۱۹۹۹). از سوی دیگر، تفکر کنونی حاکی از آن است که اگرچه مصرف دارو فواید آشکاری دارد اما ممکن است بی مورد تجویز شود و انتظار این که دارو باعث بهبودی کلی کودک از جمله عملکرد تحصیلی او شود، اساساً به واسطه شواهد پژوهشی موجود مورد حمایت قرار نمی‌گیرد (جنسن و همکاران،۱۹۹۹).

 

برخی از پژوهش‌گران در رابطه با مصرف داروهای روان محرک به دلایل نظری و عملی هشدار داده‌اند (مانند،جنسن و همکاران،۱۹۹۹). اولاً همان طور که می‌توان از هرگونه دارودرمانی با چنین استفاده گسترده ای، انتظار داشت، نگرانی‌هایی در رابطه با عوارض جانبی این دوره وجود دارد. در برخی از موارد، مشکل بتوان بعضی از ویژگی‌های روان شناختی که به صورت عوارض جانبی شدید بروز می‌کنند، مانند افزایش اضطراب را از نشانه‌های اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی جدا کرد. پژوهش‌گرانی که این گونه پرسش ها را مورد تحقیق قرار می‌دهند همواره سعی دارند تعیین کنند که آیا برای مثال افزایش اضطراب ناشی از مصرف دارو در طی زمان است یا به این دلیل رخ می‌دهد که کودک به واسطه اثرات منفی شخصیتی یا بین فردی اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی رفته رفته مضطرب می‌شود (چرلند و فیتزپاتریک، ونس[۸] و همکاران،۱۹۹۹). افزون بر این، برخی از پژوهش‌گران در مورد موضوعات دیگر مرتبط با دوز مناسب دارو، تجویز بی مورد، اثر مصرف و نکاتی در مورد برنامه ریزی و اجرای روش اداره کردن کودکان تحت دارودرمانی، نگرانی مداومی را ابراز می‌کنند (بک، سیلورستون، گلور و دان[۹]،۱۹۹۹؛ بیدرمن و همکاران،۱۹۹۹، میلر[۱۰]،۱۹۹۹). کودکانی با این سن کم ممکن است در طی دوره بسیار طولانی دارو مصرف کنند و روشن نیست که اثرات فزاینده آن بر روی رشد جسمانی و یا هوشی کودک چه خواهد بود (باکیننگهام،۱۹۹۹، موسسه ملی سلامت،۱۹۹۸). شواهدی وجود دارد حاکی از این که حساسیت نسبت به عوارض جانبی داروها که در کودکان پیش دبستانی بیشتر است (هاندن، فلدمن، لوریر و مورای[۱۱]،۱۹۹۹).اثرات جانبی دارو درمانی معمولاً خیلی زود ظاهر می‌شود،رایج‌ترین اثرات جانبی کوتاه مدت استفاده از داروهای محرک عبارت‌اند از بی خوابی، کاهش اشتها، دل درد و سردرد. اثرات جانبی نظیر این‌ها فقط در عده کمی‌از کودکان اتفاق می‌افتد که جزئئ و موقتی است.با این وجود درباره اثرات جانبی مصرف دراز مدت داروهای محرک اطلاعات محدودی وجود دارد اما یک اثر جانبی دارو در دراز مدت که اغلب والدین راجع به آن سؤال می‌کنند، کاهش احتمالی میزان رشد کودکان می‌باشد(فرید من،دویال،۱۹۹۹ به نقل از صدر السادات و محمدی،۱۳۸۱ ). مسلماً تحقیق بیشتر در این حوزه بسیار ضروری است. بالاخره، دارو رفتار حدود ۲۰% کودکان دارای اختلال نارسایی‌توجه/ بیش‌فعالی را بهبود نمی‌بخشد (دوپاول و ایکرت[۱۲] ۱۹۹۷). نگرانی در مورد مداخله‌های دارویی در رسانه‌های عمومی نیز بازتاب داشته است و به تناوب اخبار رسانه ای را به میدان دست به گریبانی با چالش‌های ارائه شده توسط این کودکان تبدیل می‌کند (بانک[۱۳]،۲۰۰۰).

 

 

مداخله‌های غیردارویی خانواده محور نیز می‌تواند رفتارهای مخل کودکان دوره ابتدایی دارای اختلال نارسایی‌توجه/ بیش‌فعالی را بهبود بخشد و برای برخی از کودکان مؤثرتر از بقیه است. درکل به نظر می‌رسد که برای کنترل مشکلات رفتاری کودکان، راهکارهای اصلاح رفتار مورد نظر مؤثرتر از راهکارهای دیگر شامل مداخله‌های شناختی-رفتاری یا شناختی باشد. درمان‌های شناختی-رفتاری بر مبنای فنون رفتاری قرار دارند که –در تلاش برای افزایش کنترل شناختی فرد بر روی اعمال خود- با تلاش‌هایی بر ایجاد تغییر اثربخش در نحوه تفکر مشخص در مورد رفتارهای خود ترکیب شده‌اند (دوپول و ایکرت،۱۹۹۷؛ موسسه ملی بهداشت،۱۹۹۸).استفاده از مداخله‌های اصلاح رفتار با هدف کنترل فعالیت رفتاری کودک و ساخت دهی به محیط کلاس به نظر می‌رسد که به لحاظ تحصیلی برای کودک مؤثر باشد. درواقع می‌توان گفت محیط آموزشی مؤثر برای کودکان دارای اختلال نارسایی‌توجه/ بیش‌فعالی باید محیط ساختارمند باشد.

 

آموزش‌های تربیتی باید به طور مستقیم موضوع‌های محتوایی خاصی را هدف بگیرند که کودک در آن مشکلاتی دارد. راهکارهایی که ساختارمندی قابل ملاحظه ای دارند، یادگیری را ارتقا می‌بخشند (دوپل و ایکرت،۱۹۹۸). برای مثال، هرگاه الگوسازی و تمرین زیاد با تقویت ترکیب شود، خواندن دروس ممکن است اثربخش تر شود، که تمامی آن، ساختارمندی قابل ملاحظه ای را در جهت تکلیف مورد یادگیری به وجود می‌آورد (نوئل[۱۴]و همکاران،۱۹۹۸). سوابق پژوهشی هم چنین نشان می‌دهد که به منظور بهره بردن از آموزش، لازم است که راهکارهای یادگیری به کودکان دارای اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی آموزش داده شود (فول استورم-برگرون،۱۹۹۸). لازم است که این کودکان نمایش عملی مشخص راهکار را تجربه کنند. نه فقط توصیفی از آن را بشنوند. تمرین عملی تاکتیک ها موفقیت بیشتری به دنبال دارد تا آن که صرفاً به این کودکان گفته شود که باید آن را انجام دهند. این کودکان اغلب نیازمند آموزش انفرادی، با تمرکز بر روی موضوع محتوایی خاصی که نیاز به توجه دارد نظیر خواندن، ریاضی یا املا، از طرف معلم یا کمک معلم هستند. کار انفرادی و عملی، پرزحمت و سخت است. برخی از پژوهش ها نشان داده‌اند که جلسه‌های انفرادی، به ندرت ممکن است به عنوان راهکارهای آموزشی کودکان دارای این اختلال مورد استفاده قرار بگیرند (کال وود-براث واید[۱۵]،۱۹۸۹). بدیهی است که در مورد کاربرد عملی و اثربخشی چنین رویکردهایی، پژوهش‌های بیشتری لازم است.

 

رویکردهای درمانی چندجانبه- که اغلب درمان چندالگویی[۱۶] نامیده می‌شود (نظیر دارودرمانی و رفتاردرمانی)، برای کودکان دارای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی اثربخش تر است (گلداستین،۱۹۹۹). اما این رویکرد مخاطره ای را دربردارد که ممکن است در درمان انفرادی مشاهده نشود. در گزارش بیانیه موسسه ملی سلامت (۱۹۹۸) ذکر شده است که ارتباط و هماهنگی بین ارزیابی ها و خدمات آموزشی (مدرسه محور) و بهداشتی (پزشکی) معمولاً اغلب ضعیف است. تشخیص گذاران و مداخله گرهای هر دو رشته ممکن است در برقراری ارتباط با خارج از رشته‌شان مشکل داشته باشند که این مشکل تبعات قابل ملاحظه ای نظیر بدترشدن شرایط کودک یا افزایش مشکلات جانبی نظیر رفتارهای ضداجتماعی به دنبال دارد. ارتباط و هماهنگی بین رشته ها چالشی در فراهم سازی خدمات برای تمای افراد دارای ناتوانی بوده است (درو و هاردمن،۲۰۰۰). به نظر می‌رسد که این شرایط برای کودکان دارای اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی بدتر باشد زیرا حجم بالایی از درمان‌های دارویی و آموزش‌های مدرسه محور رادریافت می‌کنند. باتوجه بیشتر به تسهیل ارتباط میان پزشکان مربوطه و سایر درمانگرها می‌توان این موقعیت را بهبود بخشید. به هرحال این امر رخ نمی‌دهد مگر آن که به طور ارادی و هدف مند در برنامه‌های مداخله کودک آورده شود (باربارسی و اولسن[۱۷]،۱۹۹۸).

 

[۱]-Cunningham

 

[۲]-Ambrosini & Rapoport

 

[۳]-Teeter, Semrud-Clikeman

 

[۴]-Chabot

 

[۵]-Murrell

 

[۶]-Pelham

 

[۷]-Benedetto-Nasho, Tannock

 

[۸]-Cherland, Fitzpartrick, Vance

 

[۹]-Beck, Silverstone, Glor, Dunn

 

[۱۰]-Miller

 

[۱۱]-Handen, Feldman, Lurier & Murray

 

[۱۲]-Dupaul & Eckert

 

[۱۳]-Bank

 

[۱۴]-Noell

 

[۱۵]-Callwood,Brathwaid

 

[۱۶]-multimodal treatment

 

[۱۷]-Barbaresi & Olsen

اثرات دارو درمانی بر اساس سن (نوجوانی و بزرگسالی )

 

اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی که زمانی بیماری دوران کودکی درنظر گرفته می‌شد، اکنون معلوم شده است که پس از سال‌های کودکی نیز هم چنان باقی می‌ماند و با دسته ای از رفتارها و شرایط دیگر در بزرگسالی همراه است (کوران،فیتز جرالد و تاتوکر[۱]،۱۹۹۹). برآوردها نشان می‌دهند که ۳۰ تا ۸۰درصد افرادی که در دوران کودکی دارای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی تشخیص داده شده‌اند به چالش با برخی از نشانه ها ادامه می‌دهند و در دوران بزرگسالی نیازمند درمان هستند (کمبل،۱۹۹۹؛ ترنبال،شانک و لیل[۲]،۱۹۹۹؛ ویس، هکتمن و ویس[۳]،۱۹۹۹). مداخله‌های مناسب نوجوانان و بزرگسالان دارای این اختلال باید به ویژه باتوجه به سن مجدداً مورد ارزیابی و اصلاح قرار بگیرند (بارکلی،۱۹۹۸؛ لوبل[۴]،۱۹۹۹).  به هرحال برخی عناصر مداخله توصیف شده برای کودکان دارای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی به نظر می‌رسد که تا دوره نوجوانی و بزرگسالی کاملاً ادامه یابند. برای مثال، محیط ساختارمند برای هم آموزش مدرسه محور و هم سایر مداخله‌های بعدی در زندگی نظیر درمان‌های روان شناختی و اداره خود مفید است (ویس، هکتمن و ویس،۱۹۹۹؛ یانگ،۱۹۹۹). هم چنین آموزش درسی برای نوجوانان دارای این اختلال زمانی مؤثرتر است که این دانش آموزان بتوانند راهکارهای یادگیری (مثلاً یادیارها، سازمان دهی کننده‌های مفهومی) را به خدمت بگیرند، که یادآور درمان آن ها در سنین پایین تر است (دولینیوک[۵]،۱۹۹۹؛ شولتز[۶]،۱۹۹۹). در کنار داروهای محرک روانی (نظیر فنیل فنیدیت) نوعی روش درمان مؤثر برای تکانشگری، دشواری در تمرکز بر روی تکالیف و سایر رفتارها باقی می‌ماند که برای بسیاری از افراد دارای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی تا سال‌های نوجوانی و بزرگسالی ادامه می‌یابد. بااین حال برخی از پژوهش ها به منظور کاهش اثر مصرف یا عوارض جانبی، درحال کشف داروهای جایگزین هستند (لوین، ایوانز و کلبر[۷]،۱۹۹۹؛ ریوردان[۸]و همکاران،۱۹۹۹؛ ویس و همکاران،۱۹۹۹). هم چنان که در مورد سایر درمان ها صدق می‌کند برای حفظ کردن یا به دست آوردن مؤثرترین مداخله در طی این سال ها، معمولاً انطباق و برخی تغییرات لازم هستند (مانند، لاو[۹]،۱۹۹۹).

 

 

نوجوانان و بزرگسالان دارای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی ممکن است بیش فعال نشان ندهند اما ممکن است هنوز مشکل قابل ملاحظه این در تمرکزکردن روی تکالیف و کنترل تکانش ها داشته باشند. اگرچه دارو ممکن است کمک کند، اما این افراد هم چنین نیازمند محیط به شدت ساخت یافته هستند. مشاوره ای که بر اصلاح رفتار تاکید می‌ورزد ممکن است به طور چشمگیری مفید باشد. این که به طور علنی با افراد دارای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی در مورد نواحی قوت و نواحی چالش زا گفتگو کنیم، احتمالاً در این برهه از زندگی بیشترین فایده را برای آنان دربرخواهد داشت. این گفتگو زمانی بیشترین تأثیر را دارد که هر دوی اعضای بزرگسال خانواده، نظیر همسر و درمانگر آن را به کار ببندند. چنین مکالمه ای ممکن است دشوار باشد اما با تمرین آسان تر می‌شود، به ویژه زمانی که برای ارتقا زندگی افراد درگیر باشد. افراد دارای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی در هر سن با چالش‌های مهمی مواجه می‌شوند. درحالی که رفتارهای بزرگسالان دارای این اختلال ممکن است تا حدودی متفاوت از رفتارهای کودکان دارای این اختلال به نظر برسد، اما شباهت‌هایی وجود دارد و مشکلات قابل ملاحظه ای سرجای خود باقی می‌ماند. در رابطه با این وضعیت اسرار زیادی باید گشوده شود، اما پیشرفت واقعی در درمان هم اکنون در حال رخ دادن است.

 

 

۲-۱۸-۲- مداخلات روانی- اجتماعی[۱۰]

 

روش‌های عمده مداخلات روانی-اجتماعی عبارت‌اند از: مداخلات روانی درمانی فردی در کودک مبتلا به این اختلال، مداخلات مهارت‌های تحصیلی و بالاخره، رویکردهای خانوادگی در جهت تغییر الگوی رفتار ایذایی کودک (وینر،۲۰۰۳). سایر مداخلات عبارت‌اند از: آموزش روانی خانواده[۱۱]، مدیریت پیشامد احتمالی (واقعه ضمنی)[۱۲]، رفتار درمانی شناختی، آموزش مهارت‌های اجتماعی و بالاخره مداخلات کلاس درس (لویس،۲۰۰۳). در این میان، سودمندی آموزش والدین، مداخلات کلاسی، مدیریت واقعه ضمنی، رفتار درمانی و اخیراً آموزش مهارت‌های اجتماعی در کارآزمایی های بالینی اثبات شده‌اند (کاپلان و سادوک،۲۰۰۵؛ لویس،۲۰۰۳). اگرچه در مقایسه با دارودرمانی، سودمندی آموزش والدین کمتر است (کاپلان و سادوک،۲۰۰۵).

 

بنابراین، با ترکیب این دو روش می‌توان معایب کاربرد هر یک از این درمان ها به تنهایی را (عوارض جانبی داروها و فقدان اثر درازمدت رفتاردرمانی ها) کاهش داد. البته لازم به یادآوری است که چنان که هریک از این درمان ها ادامه پیدا نکنند، اثر افزوده درمان ترکیبی نیز تداوم پیدا نخواهد کرد (پله‌ام،۱۹۹۳) نشان داده است که به کارگیری مداخلات روانی-اجتماعی باعث می‌شود تا دوزهای پایین تر دارو، اثرات درمانی مشابه با دوزهای بالاتر دارو به تنهایی را داشته باشند (تیتر،۱۹۹۸). و اما در خانواده، والدین کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی، اغلب در زمینه کنترل موفق رفتار کودک با مشکل مواجه هستند (کاپلان و سادوک،۲۰۰۳). بدین ترتیب، روابط والدین با کودک مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی اغلب منفی و مملو از ناکامی و محرومیت است. البته این ضرورتاً به این معنی نیست که والدین از مهارت‌های فرزندپروری بی بهره‌اند، چراکه روابط آن ها با سایر خواهران و برادرانی که مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی نیستند، مناسب تر و مثبت است. بنابراین، ممکن است این کودک مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی باشد که نیازمند مهارت‌های فرزندپروری خاص است (وینر،۲۰۰۳).

 

خوشبختانه، اکثریت والدین از بی فایده بودن نحوه برخوردشان با کودک آگاه هستند و مشتاق آموختن مهارت‌های جدید می‌باشند (لویس،۲۰۰۳). رویکردهای آموزش والدین، حتی هنگامی که تشخیص اختلالات سلوک و نافرمانی مقابله جویانه مطرح نیست نیز برای والدین کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی به کار می‌روند، چراکه این کودکان اغلب دچار مشکلات رفتاری هستند که هدف درمانی این برنامه ها را تشکیل می‌دهند (تیتر،۱۹۹۸).

 

یک هدف درمان برای کمک به والدین کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی تاکید روی این نکته است که کودک عمداً علائم اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی را نشان نمی‌دهد (کاپلان و سادوک،۲۰۰۳) و نیز در تمامی این کودکان، سایر رفتارهای ایذایی مثل پرخاشگری و قانون شکنی عمدی و هنجارشکنی‌های اجتماعی عامدانه دیده نمی‌شود (وینر،۲۰۰۳). در نتیجه، این کودکان هنوز هم توان قبول مسئولیت جهت برآورده ساختن انتظارات منطقی را دارا هستند. علاوه بر این، والدین بایستی آگاه شوند که علیرغم همه مشکلات موجود، همه این کودکان با تکالیف نرمال رشد و بالندگی از جمله ایجاد احترام به نفس و یافتن احساس تسلط مواجه هستند. پس، کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی از معاف شدن از شرایط، انتظارات و برنامه‌های مشابه مناسب برای سایر کودکان، نفعی نمی‌برند. در همین  راستا، آموزش والدین یک وجه مکمل مداخله‌های روان درمانی برای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی است و قسمت عمده آن، مبتنی بر کمک به والدین دریافتن مداخله‌های رفتاری قابل استفاده و سودمند توأم با تقویت مثبت می‌باشد که هم رفتارهای اجتماعی و هم تحصیلی کودک را هدف قرار دهند (کاپلان و سادوک،۲۰۰۳).

 

برنامه‌های بسیاری در زمینه آموزش والدین وجود دارند که هر یک از نظر فلسفه، روش و اثربخشی با بقیه متفاوت است (به نقل از خوشابی و همکاران،۱۳۸۱). در این راستا، برنامه گروهی فرزندپروری مثبت[۱۳]، یک برنامه گروهی مداخله رفتاری در تعاملات خانواده است که هدف آن پیشگیری و درمان مشکلات شدید رفتاری، هیجانی و تکاملی از طریق ارتقا آگاهی، مهارت‌های فرزندپروری و عزت نفس والدین و نیز آموزش حل مسئله می‌باشد. به عنوان یک روش منحصربه فرد، نیازهای خاص کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی و خانواده‌های آنان را مرتفع می‌سازد (ترنر و همکاران،۲۰۰۲). چنان که با تقویت پیوند والدین با کودک از طریق کاهش مهارت‌های فرزندپروری ناکارآمد و افزایش دخالت ماهرانه و هدفدار والدین در موقعیت‌های بالقوه تعارض آمیز، عزت نفس شکننده کودک مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی را بهبود می‌بخشد (وینر،۲۰۰۳).

 

از این لحاظ، گروه درمانی والدین اغلب مؤثرتر است چرا که پذیرش و حمایت گروه را دربردارد، اگرچه، اغلب لازم است تا روش ها و راهکارهای آموخته شده در جمع، باز هم در جلسات انفرادی با والدین، مورد تاکید و تقویت قرار گیرند تا امکان کاربرد مؤثر آن ها در منزل فراهم شود. در این میان، والدین مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی برای شرکت در یک چنین برنامه این با مشکل مواجه می‌شوند مگر این که درمان شوند چرا که آن ها اغلب می‌توانند در زمینه مهارت‌های سازماندهی، توجه به جزییات، پیگیری مطالب و ثبات قدم دچار مشکل باشند (کاپلان و سادوک،۲۰۰۵؛ لویس،۲۰۰۳).

 

برنامه فرزندپروری مثبت یک نوع مداخله رفتاری خانوادگی می‌باشد که بر پایه اصول آموزش اجتماعی (برای مثال پترسون،۱۹۸۲)[۱۴] پایه ریزی شده است اگرچه در سطح پنجم یا سنگین تر[۱۵] برنامه که عوامل خطر خانوادگی دیگری هم چون تعارضات ارتباطی، اختلالات خلقی و سطوح بالای استرس منظور شده‌اند، از درمان شناختی-رفتاری[۱۶] نیز استفاده می‌شود. علاوه بر این، برداشت‌هایی نیز از تجزیه و تحلیل رفتار عملی، تحقیق در زمینه رشد و تکامل کودک و سایکوپاتولوژی تکاملی، الگوهای اجتماعی پردازش اطلاعات و بالاخره، اصول بهداشت عمومی به عمل آمده است. فرزندپروری مثبت، راهکاری[۱۷] تربیتی با هدف پیشبرد رشد و تکامل کودک و مدیریت رفتار او به روشی سازنده و غیرمضر است (ساندرز،۱۹۸۲؛ به نقل از ترنر و همکاران،۲۰۰۲).

 

برنامه فرزندپروری مثبت یک سیستم چندسطحی از مداخله خانوادگی است که شامل پنج سطح از مداخلاتی است که استحکام[۱۸]  فزاینده ای دارند. این مداخلات شامل یک اطلاع رسانی عمومی از طریق رسانه‌های گروهی برای تمام والدین، دو سطح از مشاوره‌های کوتاه در سرویس مراقبت اولیه برای مشکلات حفیف رفتاری و دو برنامه قوی تر آموزش والدین و مداخله خانوادگی برای کودکان در معرض خطر برای مشکلات رفتاری شدیدتر می‌باشد. برنامه برای تطابق قوت مداخله با نیازهای هر خانواده خاص از روش‌های ارائه انعطاف پذیری هم چون جلسات انفرادی چهره به چهره، گروهی، مشاوره تلفنی و برنامه‌های خودراهبردی[۱۹] استفاده می‌کنند (ترنر و همکاران،۲۰۰۲).

 

برنامه گروهی فرزندپروری مثبت یکی از پنج سطح مداخله خانوادگی است که به ویژه به عنوان مداخله زودرس[۲۰] برای والدین کودکانی (۲ تا ۱۲ ساله) به کار می‌رود که هم اکنون دچار و یا در معرض خطر پیدایش اختلالات رفتاری و عاطفی هستند. اگرچه، این روش به شکل راهبرد عمومی تقویت فرزندپروری طراحی شده و هر پدر و مادر علاقمندی می‌تواند از آن بهره مند گردد اما، هدف این برنامه پیشگیری از مشکلات شدید رفتاری، هیجانی و تکاملی از طریق افزایش آگاهی، مهارت، تعهد و اطمینان والدین می‌باشد. دلیل منطقی برای سطح بندی این برنامه، وجود سطوح متفاوت اختلال در عملکرد و رفتار کودکان ونیز نیازهای گوناگون والدین آن ها (از نظر نوع، شدت و راه مساعدت) می‌باشد، چنان که این برنامه حداقل، سطح کافی از حمایت مورد نیاز والدین را (در بسیاری از موارد در حد سطوح ۱و۲) در اختیار آن ها قرار می‌دهد. علاوه بر این، در طراحی این برنامه به حداکثر رساندن کارآیی، محدود کردن هزینه، جلوگیری از اسراف و خدمات دهی بیش از حد و اطمینان از دسترسی گسترده به آن در سطح جامعه نیز منظور شده است (ترنر و همکاران،۲۰۰۲).

 

این روش برگرفته از یک برنامه تحقیقاتی بالینی می‌باشد (ساندرز،۱۹۹۶؛ ساندرز و همکاران،۲۰۰۰) و بر پنج اصل فرزندپروری مثبت پایه ریزی شده است (اطمینان از محیطی امن و جذاب، خلق محیط آموزشی مثبت، کاربرد انضباط قاطعانه، وجود انتظارات واقع گرایانه، مراقبت از خود به عنوان یک والد). بدین ترتیب، این برنامه متضمن پیامدهای مثبت رشد و تکامل و سلامت روانی کودکان می‌باشد. بنا به تحقیقات تجربی گسترده، کارآیی این روش اثبات شده است. چنان که، از قوی‌ترین پشتوانه تجربی در میان مداخلات پیشگیرانه و درمانی به کار گرفته شده در کودکان برخودارد می‌باشد (کازین ۱۹۸۷؛ ساندرز۱۹۹۶؛ تیلور و بیگلان۱۹۹۸؛ وبستر-استراتون و هاموند ۱۹۹۷) و بسیاری از اصول و روش‌های آن به طور موفقیت آمیزی در برنامه‌های مداخله ای‌ برای کودکان با تشخیص بالینی مشکلات شدید رفتاری به ویژه کودکان مبتلا به اختلال بی اعتنایی-مقابله جویانه، اختلال سلوک و بالاخره اختلال نقص توجه/بیش فعالی به کار رفته است (ترنر و همکاران،۲۰۰۲).

 

این برنامه را می‌توان به اشکال گوناگون و با بهره گرفتن از حرف مختلف پزشکی[۲۱] به کار برد. در این میان، برنامه گروهی فرزندپروری مثبت (یا سطح چهارم برنامه) در ۸جلسه برگزار می‌شود و به طور ایده آل، از گروه‌های ۱۲-۱۰ نفره از والدین تشکیل می‌گردد. چرا که مشکل عمده در گروه‌های بزرگ، عدم امکان تطبیق برنامه با نیازهای منحصر به فرد هر یک از والدین و نیز نظارت بر تمرین مهارت‌های آموخته شده می‌باشد. این تمرین ها، جز مکمل فرآیند فعالی آموزشی گروه محسوب می‌شوند. علاوه بر این، در عمل، بخش اعظم شرکت کنندگان در گروه را، احتمالاً مادران تشکیل می‌دهند، به ویژه اگر جلسات در طی روز برگزار شوند (ترنر و همکاران،۲۰۰۲).

 

در سرتاسر برنامه، یکی از والدین یا هر دوی آن ها فعالانه مشارکت می‌کنند. این برنامه شامل جلسات گروهی است که محتوی آموزشی را از راه مشاهده، بحث، تمرین و بازخورد[۲۲] در اختیار والدین قرار می‌دهد. چنان که، والدین می‌آموزند که مهارت‌های خاص فرزندپروری ارائه شده در این برنامه که سرچشمه گرفته از تحقیقات معاصر در زمینه روش‌های مؤثر تربیتی است را برای طیف وسیعی از رفتارهای هدف[۲۳] (چه در خانه و چه در سطح جامعه) به کار گیرند. علاوه بر این، والدین می‌آموزند تا این مهارت ها را با انعطاف پذیری موقعیت‌های مختلف مراقبت از کودک مبتلا و نیز سایر کودکان خانواده، تعمیم و یا با آن ها مطابقت دهند. بدین ترتیب، با پیدایش ظرفیت خودتنظیمی[۲۴] در والدین، به عنوان یک مهارت اصلی، آنان به حلالان مشکل[۲۵] مستقلی برای کودک تبدیل می‌شوند. در نتیجه، حلقه فزاینده منفی تعاملات کودک- والدین شکسته می‌شود (ساندرز و دادز،۱۹۸۲). این مهارت ها را می‌توان به چهار گروه عمده: مهارت‌های تقویت روابط کودک و والدین، تشویق رفتارهای پسندیده، آموزش رفتار و مهارت‌های جدید به کودک و سرانجام، کنترل بدرفتاری وی طبقه بندی کرد. درضمن، از پخش فیلم‌های ویدئویی نیز جهت آشنایی با مهارت‌های فرزندپروری استفاده می‌شود. سپس، این مهارت‌های آموزش داده شده در گروه‌های کوچک تمرین می‌شوند. پس از این تمرین، والدین، در محیطی سرشار از حمایت عاطفی، انتقادات سازنده ای را از طرف گروه، درباره نحوه کاربرد مهارت‌های آموخته شده اشان، دریافت می‌کنند. در بین جلسات نیز والدین جهت تحکیم آموخته‌هایشان تکالیف خانگی را تکمیل می‌کنند. متعاقب جلسات گروهی، تماس‌های تلفنی که جهت پیگیری انجام می‌شوند، حمایت بیشتری را برای والدین فراهم می‌سازند. این مشارکت گروهی والدین فواید بسیاری در پی دارد من جمله دریافت حمایت، دوستی و بازخوردهای سازنده از والدین دیگر. هم چنین، این مشارکت گروهی فرصتی است برای والدین تا تجارب فرزندپروری خود را از راه تعامل با اعضا گروه تعدیل[۲۶] سازند (ترنر و همکاران،۲۰۰۲).

 

این برنامه به والدین راهبردهای عملی و مؤثر پرورش مهارت‌های اجتماعی و زبان کودک ؛ خودتنظیمی هیجانی؛ استقلال و قابلیت حل مسئله را می‌آموزد. دستیابی به این مهارت ها نیز سبب ارتقای هماهنگی خانوادگی، کاهش تعارض کودک و والدین، توسعه روابط موفقیت آمیز با همسالان و آماده سازی کودک جهت کامیابی تحصیلی می‌گردد(ترنر و همکاران،۲۰۰۲). از طرف دیگر، این برنامه واجد وجود شاخصی از نظر انعطاف پذیری نسبت به اهداف خاص والدین و شرایط خانوادگی آن ها، گوناگونی راه‌های ارائه آن ها، کاربرد چند حرفه ای‌ای از آن و درنهایت، تمرکز بر خودتنظیمی و تعمیم مهارت‌های فرزندپروری در تمامی سطوح مداخله می‌باشد (ترنر و همکاران،۲۰۰۲). هم چنین، (ساندرز و همکاران،۲۰۰۳) این برنامه را مختصر، مقرون به صرفه و با اثرات چشمگیر بر مهارت‌های پزشک، اعتماد به نفس وی و رضایتمندی از مشاوره والدین کودکان مبتلا به مشکلات رفتاری توصیف کرده و بکارگیری آن را در سطح بهداشت عمومی و در راستای پیشگیری از سایکوپاتولوژی کودکان پیشنهاد کرده‌اند (ترنر و همکاران،۲۰۰۲

 

[۱]-Curran, Fitzgerald, Tucher

 

[۲]-Turnball, Turnball, Shank & leal

 

[۳]-Weiss, Hechtman & Weiss

 

[۴]-Lubell

 

[۵]-Dolyniuk

 

[۶]-Schaltz

 

[۷]-Levin, Evans & Kleber

 

[۸]-Riordan

 

[۹]-Low

 

[۱۰]-Psychosocial Interventions

 

[۱۱]-Psychoeducation

 

[۱۲]-Contingency

 

[۱۳]-Group Positive Parenting Program

 

[۱۴]-Patterson

 

[۱۵]-Enhanced

 

[۱۶]-Cognitive-Behavior therapy

 

[۱۷]-Approach

 

[۱۸]-Strength

 

[۱۹]-Self-directed

 

[۲۰]-Early

 

[۲۱]-Multi-disciplinary approach

 

[۲۲]-Feed-back

 

[۲۳]-Target

 

[۲۴]-Self-regulation

 

[۲۵]-Problem solver

 

[۲۶]-