ملاک­های تشخیصی اضطراب اجتماعی در DSM – IV– TR

در ملاک­های تشخیصی DSM – IV– TR در مورد جمعیت هراسی موارد زیر ذکر شده است:

الف) ترس شدید و دائم از حداقل یک موقعیت جمعی یا عملکردی که در آن فرد در برابر چشمان افرادی ناآشنا واقع شود یا احتمال آن باشد که دیگران او را موشکافی کنند و در چنین موقعیتی فرد بترسد به گونه­ای رفتار کند (یا علائم اضطرابی از خود نشان دهد) که تحقیر یا شرمنده گردد.

ب) مواجهه با موقعیت جمعی هراس­آور تقریباً همیشه اضطراب­انگیز باشد، این اضطراب می ­تواند به شکل حمله پانیکی درآید که وابسته به موقعیت مذکور است یا موقعیت مذکور آن را برمی­انگیزد.

پ) خود فرد بداند که ترسش افراطی یا نامعقول است.

ت) فرد از موقعیت هراس­آور جمعی یا عملکردی مذکور اجتناب کند و در غیر این صورت، با اضطراب یا رنج و عذاب شدید آن را تحمل کند.

ث) اجتناب، انتظار اضطراب­آلود یا رنج و عذابی که در موقعیت­های هراس­آور جمعی یا عملکردی مذکور روی می­دهد، به نحو چشمگیری مخل روال عادی زندگی فرد، کارکردهای شغلی (یاتحصیلی)اش، یا فعالیت­ها و روابط اجتماعی­اش باشد یا فرد از بابت ابتلا به چنین فوبیایی در رنج و عذاب فراوانی به سر برد.

ج) در افراد زیر ۱۸ سال حداقل شش ماه طول کشیده باشد.

چ) اضطراب یا اجتناب مذکور، ناشی از اثرات جسمی مستقیم یک ماده (مثلاً از مواد مورد سوء مصرف یا از داروها) یا یک بیماری طبی عمومی نباشد و نیز آن را اختلال روانی دیگری بهتر توجیه نکند.

ح) درصورت وجود یک بیماری طبی عمومی یا یک اختلال روانی دیگر، ترسی که در ملاک الف ذکر شد ربطی به آن نداشته باشد، مثلاً ترس فرد از لکنت، رعشه­ای که در بیماری پارکینسون وجود دارد، یا نشان­دادن رفتار تغذیه­ای نابهنجاری نباشد که در بی­اشتهایی عصبی یا پراشتهایی عصبی وجود دارد (سادوک و سادوک، ۱۳۸۷).

۲-۶: ملاک های تشخیصی اضطراب اجتماعی در ICD-10

الف) یکی از دو علامت زیر باشد:

• ترسی برجسته از اینکه فرد کانون توجه واقع شود یا به گونه­ای رفتار کند که موجب شرمندگی یا تحقیر او شود.

• اجتناب برجسته از کانون توجه واقع­شدن یا موقعیت­هایی که در آنها می­ترسد به گونه ای رفتار کند که موجب شرمندگی یا تحقیر وی شود.

این ترس­ها در موقعیت­های اجنماعی نظیر غذاخوردن یا صحبت­کردن در جمع، مواجهه با آشنایان در جمع، ورود یا حضور در گروه­های کوچک (مثل مهمانی، ملاقات، کلاس درس) تظاهر می­یابد.

ب) از زمان شروع اختلال در مواقعی حداقل دو تا از علائم اضطراب در موقعیت هراس­آور همراه با حداقل یکی از علائم زیر تظاهر یافته باشد:

(۱) سرخی چهره یا تکان

(۲) ترس از استفراغ­کردن

(۳) احساس فوریت دفع یا ترس از تخلیه غیرارادی ادرار یا مدفوع

پ) رنج هیجانی چشمگیری به دلیل اجتناب یا علائم بوجود آمده باشد و فرد خود بداند که این اجتناب یا اضطراب، نامعقول یا افراطی است.

ت)علائم فقط یا اغلب در موقعیت­های هراس آور مزبور یا در صورت احتمال پیدایش آن موقعیت­ها وجود داشته باشد.

ث) رایج­ترین نکته­ای که برای کنار­گذاشتن سایر تشخیص­ها باید به کار رود: علائم فهرست­شده در معیارهای “الف” و “ب” در نتیجه هذیان، توهم یا اختلالات دیگری نظیر اختلالات روانی-عضوی، اسکیزوفرنی و اختلالات مرتبط با آن، اختلالات خلقی (عاطفی) یا اختلال وسواسی-اجباری بوجود نیامده باشد و ثانویه به عقاید فرهنگی نیز نباشد (سادوک و سادوک، ۱۳۸۷).

۲-۷: شیوع

اضطراب اجتماعی یک اختلال نسبتا رایج است که ۷ تا ۱۳% افراد در جوامع غربی در طول زندگی­شان به آن مبتلا هستند (فرماک، ۲۰۰۲). مطالعه­ای توسط محمدی و همکاران (۲۰۰۶) نیز برای بررسی شیوع SAD در نمونه ۲۵۱۸۰ نفری غیربالینی ۱۸ سال به بالای ساکن مناطق شهری و روستایی ایرانی انجام شده است که نتایج آن بیانگر میزان ۸۳/۰ درصدی این اختلال در جمعیت ایرانی است که ونزل (۲۰۱۰) اظهار می­دارد که این نتایج نسبت به نتایج مشابه در جوامع غربی بیانگر شیوع پایینی است که باید مورد وارسی و توجه قرار گیرد. در این راستا محمدی و همکاران (۲۰۰۶) اظهار می­دارند که نتایج مطالعه­شان می ­تواند ناشی از این باشد که پاسخ ­دهندگان در افشاکردن پریشانی هیجانی برای مصاحبه­گران احساس راحتی نکرده ­اند و پریشانی هیجانی در فرهنگ ایرانی با جسمانی­کردن ابراز می­شود زیرا چنین روشی برای جامعه و خانواده قابل قبول­تر است. با این حال باید توجه نمود که در راستای شیوع اضطراب اجتماعی در جوامع غربی، چنین استدلالی نیازمند وارسی و دقت بیشتری است و به سادگی نمی تواند نرخ شیوع پایین اضطراب اجتماعی را در تحقیق یاد شده تبیین کند. شاید پژوهش های دیگر نتایج جدیدی را آشکار سازند.

۲-۸: سیر و پیش­آگهی

اطلاعات اخذشده از جمعیت‌های بالینی در مورد دوره‌های ابتدایی هراس اجتماعی به روشنی مشخص کرده‌اند که هراس اجتماعی، اختلالی است با شروع زودرس که به طور معمول در میانه نوجوانی شروع می‌شود (راپی، ۱۹۹۵؛ به نقل از راپی و اسپنس، ۲۰۰۴) شروع هراس اجتماعی به طور معمول در اواسط نوجوانی و گاهی با سابقۀ بازداری اجتماعی یا کمرویی در دوران کودکی همراه است (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱)، به طوریکه چندین مطالعه نشان داده که اکثر افراد مبتلا به هراس اجتماعی شروع مشکل خود را قبل از ۱۸ سالگی با میانگین سنی شروع ۱۰ تا ۱۳ سالگی گزارش می‌دهند ( اوتو[۱] و همکاران، ۲۰۰۱). شروع اختلال ممکن است به طور ناگهانی و به دنبال یک تجربۀ تنش­زا یا تحقیر­کننده، یا احتمال دارد تدریجی باشد. سیر هراس اجتماعی اغلب پیوسته و مداوم است. طول مدت آن بیشتر برای تمام عمر است، ولی ممکن است شدت این اختلال در بزرگسالی کاهش یابد یا تغییر کند (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱).

۲-۹: اختلالات همراه

بطور کلی مطالعات نشان می­ دهند که در حدود ۵۰-۸۰% افراد دارای اختلال اضطراب اجتماعی، حداقل یک اختلال روانی دیگر هم دارند که نوعا اختلالات اضطرابی دیگر، افسردگی یا سوء مصرف مواد است (مورتبرگ[۲]، ۲۰۰۶). در مواردی هم که بیش از یک اختلال وجود دارد، اضطراب اجتماعی معمولا ابتدا ظاهر شده است (مگی و همکاران، ۱۹۹۶؛ راپی و اسپنس[۳]، ۲۰۰۴؛ اشنیر و همکاران، ۱۹۹۲؛ ویتچن و فهم، ۲۰۰۳).

از ۵ مطالعه­ای که بر اساس معیارهای DSM-IV، همراهی اختلال اضطراب اجتماعی را با سایر اختلالات در بزرگسالی بررسی کرده­اند، ۳ مطالعه در نمونه­های جامعه[۴] اجرا شده ­اند (ونزل[۵]، ۲۰۱۰). این مطالعات عبارتند از مطالعه لامپه[۶] و همکاران (۲۰۰۳)، گرنت[۷] و همکاران (۲۰۰۵)، و فهم و همکاران (۲۰۰۸). دو مطالعه دیگر که در نمونه­های بالینی انجام شده ­اند، بررسی براون[۸] و همکاران (۲۰۰۱) و کاشدان و همکاران (۲۰۰۶) می­باشند. در مجموع، مطالعات نشان می­ دهند که بین ۵۰ تا ۷۰% افراد دارای تشخیص فعلی SAD، با اختلال اضطرابی کنونی دیگر و بین ۳۸ تا ۶۵% افراد دارای تشخیص فعلی SAD، با یک اختلال خلقی کنونی دیگر تشخیص داده شده ­اند (عطری­فرد، ۱۳۹۲). در ارتباط با سوء مصرف مواد نیز، مطالعات انجام­شده در نمونه­های بالینی و غیربالینی نشان می­دهد که بین ۶/۲ تا ۷/۱۶% افراد همراه با تشخیص فعلی SAD، دارای تشخیص سوء مصرف مواد/الکل و وابستگی به مواد/الکل هستند (براون و همکاران، ۲۰۰۱؛ لامپه و همکاران، ۲۰۰۳؛ گرنت و همکاران، ۲۰۰۵؛ کاشدان و همکاران، ۲۰۰۶؛ فهم و همکاران، ۲۰۰۸).

البته غیر از اختلالات مورد بحث که بدان پرداخته شد، به نظر می­رسد که اختلالات دیگری نیز با SAD همراه باشند که در پیشینه پژوهشی نسبت به موارد مذکور، کمتر به آنها توجه شده است و از بین آنها می­توان به اختلالات خوردن (بطور مثال سوینبورن[۹] و تویز[۱۰]، ۲۰۰۷)، اختلال بدشکلی بدنی (بطور مثال کولز[۱۱] و همکاران، ۲۰۰۶)، اختلال دوقطبی (بطور مثال ریمر[۱۲] و همکاران، ۲۰۰۱؛ تامام[۱۳] و اوزپویراز[۱۴]، ۲۰۰۲)، روانپریشی (مازه[۱۵] و همکاران، ۲۰۰۹؛ سیاپارلی و همکاران، ۲۰۰۷) اشاره کرد. همچنین نشان داده شده است که اختلال اضطراب اجتماعی با میزان فزاینده تلاش­های خودکشی، عملکرد شغلی و تحصیلی مختل، سلامت پزشکی مختل، رفتارهای جوینده سلامتی فزاینده، عملکرد استخدامی ضعیف، کیفیت زندگی ضعیف در حوزه­های مختلف، و تعامل و حمایت اجتماعی کاهش­یافته مرتبط بوده است (دیویدسون و همکاران، ۱۹۹۳؛ استین و همکاران، ۲۰۰۰؛ استین و کین، ۲۰۰۰؛ به نقل از مورتبرگ، ۲۰۰۶).

در آخر ذکر این نکته الزامی است که در ارتباط با تظاهرات بین فرهنگی اختلالات همراه با SAD، اعتقاد بر وجود الگوهای متفاوت در کشورهای غربی و شرقی هست که چنین پدیده­ای می ­تواند ناشی از مکانیسم­های اجتماعی-فرهنگی باشد که بر تظاهرات و جریان اختلالات روانشناختی از جمله SAD موثر است (ونزل، ۲۰۱۰).

۲-۱۰: تشخیص افتراقی

مبتلایان به حمله‌های وحشت‌زدگی و اجتناب اجتماعی توأم، گاهی دشواری تشخیصی بالقوه‌ای را ایجاد می‌کنند. از لحاظ نشانۀ اصلی، اختلال وحشت‌زدگی همراه با گذر هراسی بر حسب شروع اولیۀ حمله‌های وحشت‌زدگی غیرمنتظره و به دنبال آن اجتناب از موقعیت‌های مختلف به تصور اینکه ممکن است عامل راه­انداز حمله‌های وحشت‌زدگی باشند، مشخص می‌شود. اگر چه در اختلال وحشت‌زدگی به دلیل ترس از مشاهده شدن در حین رخداد حملۀ وحشت‌زدگی ممکن است از موقعیت‌های اجتماعی اجتناب شود، ولی اختلال وحشت‌زدگی برحسب حمله‌های وحشت‌زدگی غیرمنتظره که به موقعیت‌های اجتماعی محدود نمی‌گردد، مشخص می‌شود، و زمانی که فقط ترس اجتماعی از مشاهده شدن در حین رخداد حملۀ وحشت‌زدگی وجود دارد، تشخیص هراس اجتماعی مطرح نمی­ شود. از لحاظ نشانۀ اصلی، هراس اجتماعی برحسب اجتناب از موقعیت‌های اجتماعی بدون حمله‌های وحشت‌زدگی غیرمنتظرۀ برگشت کننده مشخص می‌شود. وقتی حمله‌های وحشت‌زدگی روی می‌دهند، آنها به شکل حمله‌های وحشت‌زدگی وابسته به موقعیت یا با زمینۀ موقعیتی ظاهر می‌شوند. برخی موارد بالینی بین این نمونه­های اصلی قرار می‌گیرند و برای انتخاب مناسب­ترین تشخیص مستلزم قضاوت بالینی هستند. برای نمونه، فردی که قبلاً ترس از صحبت­کردن در جمع نداشته در زمان صحبت دچار حملۀ وحشت‌زدگی می‌شود و شروع به ترسیدن از این کار می‌کند. اگر این فرد متعاقباً حمله‌های وحشت‌زدگی را فقط در موقعیت‌های عملکرد اجتماعی داشته باشد (حتی اگر کانون ترس بر وحشت‌زدگی متمرکز باشد)، در این صورت تشخیص هراس اجتماعی ممکن است مناسب باشد. با این حال، اگر حمله‌های وحشت‌زدگی غیرمنتظره ادامه یابند، در این حالت تشخیص اختلال وحشت‌زدگی همراه با گذرهراسی مطرح خواهد شد. اگر هم ملاک‌های تشخیصی هراس اجتماعی و هم اختلال وحشت‌زدگی وجود داشته باشند، هر دو تشخیص ممکن است مطرح شوند (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱).

اجتناب از موقعیت‌ها به دلیل ترس از تحقیر احتمالی، در هراس اجتماعی بسیار بارز است، اما گاهی ممکن است در اختلال وحشت‌زدگی همراه با گذرهراسی و گذرهراسی بدون سابقۀ اختلال وحشت‌زدگی نیز روی دهد. موقعیت­های اجتناب­شده در هراس اجتماعی محدود به موقعیت‌هایی است که فرد در معرض توجه احتمالی دیگران قرار دارد. ترس‌های گذر هراسی بدون سابقۀ اختلال وحشت‌زدگی معمولاً شامل مجموعه‌ای مشخص از موقعیت‌ها است که احتمال دارد فرد در معرض توجه دیگران باشد یا نباشد (تنهابودن در خانه یا در خارج از خانه؛ رفتن روی پل یا واردشدن به آسانسور؛ مسافرت با اتوبوس؛ قطار، اتومبیل، یا هواپیما). نقش همراه نیز ممکن است در تمییز هراس اجتماعی از گذرهراسی (همراه با و یا بدون اختلال وحشت‌زدگی) سودمند باشد. معمولاً، مبتلایان به اجتناب ناشی از گذرهراسی در زمان واردشدن به یک موقعیت ترس‌آور، ترجیح می‌دهند در کنار یک همراه باشند، در حالی که مبتلایان به هراس اجتماعی ممکن است اضطراب انتظاری قابل ملاحظه‌ای داشته باشند، اما در زمان تنهایی به طور مشخص دچار حمله‌های وحشت‌زدگی نمی‌شوند. یک فرد مبتلا به هراس اجتماعی که از فروشگاه‌های شلوغ می‌ترسد با همراه یا بدون همراه احساس موردتوجه­بودن می‌کند و ممکن است بدون ناراحتی اضافی از اینکه مورد توجه همراهش است اضطراب کمتری احساس نماید (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱).

اگرچه شرمندگی یا تحقیر ممکن است در اختلال اضطراب فراگیر یا هراس مشخص، وجود داشته باشد (شرمندگی دربارۀ ضعف­کردن هنگام دادن خون)، ولی این امر کانون اصلی ترس یا اضطراب فرد نیست. کودکان مبتلا به اضطراب فراگیر نگرانی‌های افراطی دربارۀ کیفیت عملکردشان دارند و این نگرانی‌ها حتی هنگامی که به وسیلۀ دیگران ارزیابی نمی‌شوند، وجود دارند، در حالی که در هراس اجتماعی اساساً ارزیابی­شدن به وسیلۀ دیگران عامل اصلی اضطراب است (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱).

در اختلال فراگیر رشد و اختلال شخصیت اسکیزوئید از موقعیت‌های اجتماعی به دلیل عدم علاقه به برقراری ارتباط با دیگران اجتناب می‌شود. برعکس، مبتلایان به هراس اجتماعی توانایی برقراری روابط اجتماعی با افراد آشنا را داشته و به آنها علاقه نشان می‌دهند. برای تأیید تشخیص هراس اجتماعی در کودکان باید حداقل یک رابطۀ اجتماعی متناسب با سن، با فردی غیر از اعضای خانوادۀ خود وجود داشته باشد (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱).

اختلال شخصیت اجتنابی از نظر برخی ویژگی‌ها مشابه هراس اجتماعی است و به ظاهر همپوشی گسترده‌ای با هراس اجتماعی تعمیم یافته دارد. اختلال شخصیت اجتنابی ممکن است نوع شدید هراس اجتماعی تعمیم یافته باشد، یعنی از نظر کیفی متمایز نیست. در مورد افراد دچار هراس اجتماعی تعمیم­یافته تشخیص اضافی اختلال شخصیت اجتنابی باید در نظر گرفته شود (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱).

هراس اجتماعی و اجتناب از موقعیت‌های اجتماعی ویژگی‌های همراه بسیاری از اختلال‌های روانی دیگر هستند (اختلال افسردگی عمده، اختلال افسرده‌خویی، اسکیزوفرنیا، اختلال بدشکلی بدن). اگر نشانه‌های هراس اجتماعی یا اجتناب فقط در جریان سیر یک اختلال روانی دیگر روی دهند و برحسب آن بهتر قابل توجیه باشند، تشخیص اضافی هراس اجتماعی گذاشته نمی‌شود (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱).

مبتلایان به هراس اجتماعی ممکن است در برابر بدترشدن هراس اجتماعی و اجتناب مرتبط با یک بیماری جسمانی یا یک اختلال روانی همراه با نشانه‌های بالقوه شرمنده‌ساز، آسیب‌پذیر باشند (رعشه در بیماری پارکینسون، لکنت زبان، رفتار غذاخوردن غیرعادی در بی­اشتهایی عصبی، فربهی، لوچی، اثر زخم در چهره). با این حال، اگر اضطراب و اجتناب اجتماعی به نگرانی دربارۀ بیماری جسمانی یا اختلال روانی محدود باشند، طبق تعریف، تشخیص هراس اجتماعی مطرح نمی شود. اگر اجتناب اجتماعی از لحاظ بالینی قابل ملاحظه است، تشخیص جداگانۀ اختلال اضطرابی که به گونه‌ای دیگر مشخص نشده ‌است ممکن است مطرح شود (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱).

اضطراب عملکرد، وحشت از صحنۀ نمایش، و کمرویی در موقعیت‌های اجتماعی که افراد ناآشنا حضور دارند، شایع هستند و نباید به عنوان هراس اجتماعی تشخیص داده ‌شوند مگر اینکه اضطراب یا اجتناب به اختلال قابل ملاحظۀ بالینی یا پریشانی آشکار منجر شود. کودکان، به ویژه زمانی که با افراد ناآشنا برخورد می‌کنند معمولاً دچار هراس اجتماعی می‌شوند. زمانی باید تشخیص هراس اجتماعی در کودکان مطرح شود که هراس اجتماعی در محیط‌های همراه با همسالان نیز دیده شود و به مدت حداقل ۶ ماه دوام یابد (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۳۸۱).

[۱] Otto, M. W.

[۲] Mörtberg, E

[۳] Spence, S. H.

[۴] community

[۵] Wenzel, A.

[۶] Lampe, L.

[۷] Grant, B. F.

[۸] Brown, T. A

[۹] Swinbourne, J. M

[۱۰] Touyz, S. W.

[۱۱] Coles, M. A

[۱۲] Rihmer, Z.

[۱۳] Tamam, L

[۱۴] Ozpoyraz, N

[۱۵] Mazeh, D

[۱۶] Performance anxiety

[۱۷] Stage fright