علت­شناسی اضطراب اجتماعی

گزارش‌های چندین مطالعه حاکی از آن است که در برخی از کودکان ممکن است صفتی وجود داشته باشد که مشخصه‌اش الگوی رفتاری ثابت و یکنواختی به صورت مهارشدگی است. این صفت ممکن است به ویژه در کودکان والدین مبتلا به اختلال پانیک شایع باشد و با رشد بچه، به صورت خجالتی­بودن شدید درآید (سادوک و سادوک، ۱۳۸۷). حداقل برخی از افراد مبتلا به هراس اجتماعی در دوران کودکی­شان ممکن است مهارشدگی رفتاری از خود نشان دهند. این داده‌ها حاکی از آن است که والدین افراد مبتلا به هراس اجتماعی، در کل، به بچه‌های خود کمتر توجه می‌کنند، آنها را بیشتر طرد می‌کنند، یا زیادی از آنها مراقبت می‌کنند. در برخی پژوهش‌های انجام شده بر روی هراس اجتماعی، طیف سلطه‌گری ـ سلطه­پذیری که در قلمروهای جانوری مشاهده شده ‌است، مورد توجه قرار گرفته است (سادوک و سادوک، ۱۳۸۷) در این قسمت عوامل مختلف مرتبط با هراس اجتماعی را بررسی می‌کنیم.

۲-۱۴-۱: دیدگاه روان پویشی

نظریه­پردازان روان­پویشی و بسیاری از متخصصان دیگر معتقدند تعیین­کننده‌های عمدۀ اختلالات اضطرابی، حوادث درون­فردی و انگیزه‌های ناخودآگاه هستند. آنها بر این باورند که وقتی «خود» در معرض خواسته‌های محیطی افراطی قرار می‌گیرد یا وقتی در نظام نهاد ـ خود ـ فراخود تنش وجود دارد اضطراب تجربه می‌شود. آنها این تفسیر را بر مشاهدات و استنباط‌های بالینی پایه می‌گذارند. اضطراب به عنوان واکنش هشداردهنده‌ای تعبیر می‌شود که وقتی بروز می‌کند که شخص مورد تهدید قرار می‌گیرد. اینکه فرد چطور با هشدار اضطراب انطباق حاصل می‌کند، به شدت آن و جریانی که آن را ایجاد می‌کند و شخصیت فردی که به هشدارها پاسخ می‌دهد بستگی دارد. تجربه بعضی اضطراب‌های آشکار طبیعی است؛ میزان اضطراب و ماهیت تهدید، طبیعی­بودن یا غیرطبیعی­بودن حالت اضطراب را تعیین می‌کند (ساراسون و ساراسون، ۱۳۸۳).

ویژگی متمایزکننده اضطراب بالینی آن است که در غیاب منبع خطر شناخته شدۀ آگاهانه، هشداری بطور مرتب به صدا در می‌آید. خطری وجود دارد، اما اساس آن مبهم یا کلاً پنهان از نظر است. یک جهانگرد ممکن است بطور قابل فهمی در عبور از میان جنگل، اضطراب بسیار سختی متحمل شود. اما بعضی افراد همان اضطراب را بدون هیچ دلیل ظاهری در اتاق‌های نشیمن خود متحمل می‌شوند. بر اساس دیدگاه روان­پویشی، دفاع‌های این افراد برای مهار یا جلوگیری از تشدید اضطراب­شان کافی نیست (ساراسون و ساراسون، ۱۳۸۳).

نظریه­پردازان روان­پویشی بطور مکرر از عوامل زیر به عنوان علل ایجادکنندۀ اضطراب که به ابعاد بالینی می‌رسد یاد می‌کنند: ادراک فرد از ناتوانی از مقابله با فشارهای محیطی، جدایی یا انتظار از مطرودشدن، فقدان یا از دست­دادن حمایت‌های عاطفی به عنوان نتیجه­ای از تغییرات محیطی ناگهانی، تکانه‌های غیرمنتظره یا خطرناک که در شرف نفوذ به هشیاری هستند، و تهدید یا انتظار عدم تأیید و کناره­گیری از عشق (ساراسون و ساراسون، ۱۳۸۳).

دیدگاه روان­پویشی در مورد هراس از دو مفهوم بنیادی نشأت می‌گیرد: اول، تعارض روانشناختی؛ دوم، فرآیندهای روانی ناهشیار. از این نقطه­نظر، موقعیت یا شیء ترس­آور اهمیت نمادین دارد و می‌تواند به عنوان جایگزین چیزهای دیگری که فرد از آنها می‌ترسد و یا چیزهایی که ورای آگاهی فرد هستند در نظر گرفته شود. این نماد بیانگر تعارض روانشناختی حل­نشده، و بازمانده از دوران کودکی است (ساراسون و ساراسون، ۱۳۸۳).

درمان روان­پویشی برای هراس از نظریه‌ای پیروی می‌کند که می‌گوید ترس هراسی عبارت است از جابجایی اضطرابی که توسط تعارض نامعقول درون­روانی به موضوعات بی­تقصیر ایجاد می‌شود. در دیدگاه‌های نوفرویدی، نه تنها تعارض جزئی ادیپی، بلکه هر تعارض پویشی که به صورت نمادی جابجا شود، می‌تواند هراس را به وجود آورد. بنابراین، درمانگر باید به بیمار کمک کند تا تعارض ناهشیار را برملا کرده، و نسبت به رویداد سرکوب­شده‌ای که هراس را ایجاد کرده است، بینش کسب کند. علاوه بر این، چند تحلیل­گر توصیه می‌کنند که باید توجه بیمار را از موضوع هراس‌آور منحرف کرد، اما وقتی که بیمار به تعارض ناهشیار خود پی برد، باید او را ترغیب کرد که موقعیت هراس‌آور را دوباره تجربه کند و در عین حال پی ببرد که ترس او غیر قابل تحمل نیست (روزنهان و سلیگمن، ۱۳۸۰).

۲-۱۴-۲: عوامل رفتاری

روانشناسان یادگیری بجای صحبت از علائم ایجادشده به وسیله رویدادهای زیربنایی، از پاسخ‌های کسب­شده و گرایش پاسخ صحبت به میان می‌آورند. آنها معتقدند که اصول کلی یادگیری می‌توانند برای فهم کلیۀ رفتارها، از جمله اختلالات اضطرابی بکار گرفته شوند. طبق نظر نظریه­پردازان یادگیری، اضطرابی که به حد بالینی می‌رسد پاسخی آموخته­شده یا اکتسابی است، یا علامتی است که به وسیله شرایط محیطی و اغلب در خانه شکل می‌گیرد (ساراسون و ساراسون، ۱۳۸۳).

دیدگاه‌های رفتاری دربارۀ علل هراس اجتماعی شبیه دیدگاه‌های رفتاری دربارۀ هراس خاص است، تا آنجا که مدل شرطی­سازی دو عاملی، پایه و اساس آنها را تشکیل می‌دهد. یعنی، شخص ممکن است تجربه اجتماعی بدی داشته باشد (به طور مستقیم، از طریق الگوپذیری، یا از طریق آموزش کلامی)، و برای ترس از موقعیت‌های مشابه، که بعداً از آنها اجتناب می‌کند، شرطی­سازی کلاسیک شده باشد. این رفتار اجتنابی، از طریق شرطی­سازی عامل حفظ می‌شود زیرا می‌تواند ترسی را که شخص تجربه می‌کند کاهش دهد. ترس شرطی­شده، از طریق حضور در آن دسته از موقعیت‌های اجتماعی که پیامدهای منفی ندارند خاموش نمی‌شود، زیرا شخص گرایش دارد که از تمام موقعیت‌های اجتماعی اجتناب کند. حتی وقتی که شخص با دیگران تعامل می‌کند، ممکن است رفتار اجتنابی را به شیوه‌های پیش­پاافتاده‌تری نشان دهد که رفتارهای ایمنی نامیده شده‌اند. اجتناب از تماس چشمی، کناره­گیری از گفتگو، و دور از دیگران ایستادن، نمونه‌هایی از رفتارهای ایمنی است. شواهد پژوهشی نشان می‌دهد که اشخاص دچار هراس اجتماعی از نگاه­کردن به محرک‌های اجتماعی، و حتی تصاویر چهره‌ها، اجتناب می‌کنند. متأسفانه اشخاص دیگر، این نوع رفتارهای اجتنابی را تأیید نمی‌کنند، که مشکل را تشدید می‌کند (کرینگ و همکاران، ۱۳۸۸).

۲-۱۴-۳: عوامل عصب ـ شیمیایی

پژوهش‌های ژنتیکی نشان می‌دهد که ژن‌ها احتمال اختلال‌های اضطرابی را افزایش می‌دهند. تحقیقات عصب-شناختی بر سطوح بالای فعالیت در مدار ترس مغز تمرکز دارند به طوری که اشخاص مبتلا به اضطراب در هنگام مواجهه با موقعیت ترس­آور فعالیت بالایی در این مدار را نشان می‌دهند، بادامه بخشی از مدار ترس است که به نظر می‌رسد بیش از همه در اختلال‌های اضطرابی دخیل است. بادامه ساختار کوچکی به شکل بادام در لوب گیجگاهی است که به نظر می‌رسد در تعیین اهمیت هیجانی محرک‌ها دخیل است. محققان نشان داده‌اند که در حیوانات، بادامه نقش تعیین­کننده‌ای در شرطی­شدن ترس دارد. بادامه به طیفی از ساختارهای مغزی مختلف که در مدار ترس شرکت دارند پیام می‌فرستد. مطالعات حاکی از آن است که وقتی تصاویر چهره‌های غمگین یا عصبانی نشان داده می‌شود، اشخاص دچار چند اختلال اضطرابی مختلف در مقایسه با اشخاص بدون اختلال‌های اضطرابی، با فعالیت بیشتر در بادامه واکنش نشان می‌دهند. بنابراین، افزایش فعالیت در مدار ترس، و به ویژه بادامه، ممکن است به تبیین بسیاری از اختلال‌های اضطرابی مختلف کمک کند. همچنین به نظر می‌رسد که بسیاری از انتقال­دهنده‌های عصبی درگیر در مدار ترس، در اختلال‌های اضطرابی نقش دارند. برای نمونه، به نظر می‌رسد که اختلال‌های اضطرابی با عملکرد نامطلوب دستگاه سروتونین و سطوح بالاتر از اندازه طبیعی نوراپی­نفرین مرتبط است. به نظر می‌رسد که گابا در بازداری فعالیت در سراسر مغز دخیل است، و یکی از تأثیرات آن کاهش اضطراب است (کرینگ و همکاران، ۱۳۸۸).

موفقیت درمان‌های دارویی در رفع هراس اجتماعی به دو فرضیۀ عصب ـ شیمیایی مشخص در مورد دو نوع هراس اجتماعی انجامیده است. مصرف زیاد آنتاگونیست‌های β ـ آدرنرژیک مثل پروپرانولول (Inderal) در اضطراب عملکردی مثل صحبت­کردن در جمع، به پیدایش نظریه‌ای آدرنرژیک در مورد این نوع اضطراب منجر شده است. بیماران مبتلا به اضطراب عملکردی ممکن است از افراد غیر مبتلا به اضطراب، نوراپی‌نفرین یا اپی‌نفرین بیشتری چه در دستگاه عصبی مرکزی و چه در دستگاه عصبی محیطی خود ترشح کنند، یا به سطح طبیعی تحریک آدرنرژیک حساس باشند. این مشاهده که مهارکننده‌های منوآمین­اکسیداز (MOAI ها) ممکن است در درمان هراس اجتماعی فراگیر مؤثرتر از داروهای سه­حلقه‌ای باشند، در کنار برخی داده‌های پیش­بالینی دیگر، برخی از محققان را به طرح این فرضیه واداشته است که ممکن است فعالیت دوپامینرژیک هم در ایجاد این اختلال دخیل باشد. یکی از مطالعات، افت قابل ملاحظه غلظت همووانیلیک­اسید را نشان داده‌ است. در مطالعه دیگری که با بهره گرفتن از برش­نگاری رایانه‌ای با صدور فوتون منفرد (SPECT) انجام گرفته است، کاهش تراکم کانونی بازجذب دوپامین در استریاتوم دیده شده است. بنابراین برخی شواهد از کژکاری دوپامینرژیک در هراس اجتماعی حکایت می‌کنند (سادوک و سادوک، ۱۳۸۷).

[۱] Safety behaviors

[۲] Fear circuit

[۳] Performance phobia

نظریه‌های شناختی فرض می‌کنند که پردازش اطلاعات به طور جدی در تداوم اختلال‌های خلقی و اضطرابی دخالت دارند. فرآیندهای توجه، حافظه، تعبیر و قضاوت به طور گسترده‌تری در اختلال‌های اضطرابی مطالعه شده‌اند (هنریچز و هافمن، ۲۰۰۱). به طور کلی اینطور به نظر می‌رسد که افراد مضطرب به طور انتخابی اطلاعات تهدید­کننده را پردازش می‌کنند. با این وجود، این مسأله هنوز نامشخص باقی مانده است که آیا افراد مضطرب تنها زمانی به طور انتخابی اطلاعات را پردازش می‌کنند که محتوای اطلاعات کاملاً با هسته اضطراب آنها جور باشد یا اینکه آنها نسبت به پیام‌های دارای بار هیجانی یک سوگیری کلی دارند. علاوه بر این، مشخص نیست که آیا پردازش انتخابی در تمام مراحل پردازش اطلاعات رخ می‌دهد یا اینکه افراد مضطرب مستعد سوگیری در مراحل معینی از روند پردازش اطلاعات هستند. علاوه بر این، تمام اختلال‌های اضطرابی ممکن است به شیوه‌ای یکسان از این سوگیری‌ها تاثیر پذیرند. مدل‌های پردازش اطلاعات متعددی پیشنهاد شده است، در ابتدا اینطور مفهوم­پردازی می‌شد که افراد مضطرب نسبت به اطلاعات تهدید­کننده بیش­حساس هستند، که این مسأله پردازش خطر را تسهیل می‌کند (بک و همکاران، ۱۹۸۵؛ به نقل از هنریچز و هافمن، ۲۰۰۱). بنابراین اینطور فرض می‌شد که افراد مضطرب نسبت به اطلاعات تهدید­کننده دچار سوگیری هستند (فرضیه گوش به زنگی زیاد). پس از آن، این بحث مطرح شد که افراد مضطرب مستعد بازداری یا حتی اجتناب کامل از پردازش اطلاعات تهدیدکننده هستند، که به «اجتناب شناختی» از محرک‌های تهدیدکننده می‌انجامد (فرضیه اجتناب). اخیراً، این فرض‌های متناقض در یک مدل دو مرحله‌ای پردازش اطلاعات با یکدیگر تلفیق شده است. این مدل ابراز می‌دارد که افراد مضطرب در مرحله اول نسبت به اطلاعات تهدیدکننده گوش به زنگی زیادی دارند، در مرحله بعدی از چنین اطلاعاتی اجتناب می‌کنند (فرضیه گوش به زنگی زیاد ـ اجتناب). علاوه بر این پیشنهاد شده است که سوگیری تنها زمانی رخ می­دهد که اطلاعات موجود، هسته اختلال اضطرابی را نشانه رفته باشد (فرضیه اختصاصی بودن). هم چنین، این مطلب مطرح شده است که افراد مضطرب نقص عملکرد کلی را در زمان پردازش اطلاعات نشان می‌دهند (هنریچز و هافمن، ۲۰۰۱).

۲-۱۵: مدل­های شناختی رفتاری

ریشه تاریخی مدل های شناختی رفتاری اختلالات روانی در شروع درمان رفتاری در اوایل دهه ۱۹۶۰ است (الیس[۵]، ۱۹۶۲) و می توان آنها را ادغام پارادایم های شناختی رفتاری دانست. به طور خلاصه، مدل شناختی رفتاری متفاوت است با رفتاری که در آن نه تنها تکیه بر نظریه یادگیری است بلکه بر این باورند که تغییر رفتاری به واسطه فرایند های شناختی امکان پذیر است (دوبسون[۶]، ۲۰۰۱)، دلایل متعددی برای اضافه کردن فرایند های شناختی به مدل های رفتاری وجود دارد، از قبیل؛ سختی در شمارش رفتارهای پیچیده انسانی از جمله زبان[۷]، جوابگو[۸] و شرطی­سازی عاملی (هایز[۹] و همکاران، ۲۰۰۱؛ دوبسون، ۲۰۰۱).

در اینجا معتبرترین و قابل انتشارترین مدل های شناختی رفتاری اختلال هراس اجتماعی، که بوسیله هیمبرگ و راپی (هیمبرگ و همکاران، ۱۹۹۰) و نیز کلارک و ولز (۱۹۹۵) توسعه یافته­اند، ادغام خواهند شد.

۲-۱۵-۱: دو مدل منسجم شناختی رفتاری در اختلال هراس اجتماعی

مدل های شناختی رفتاری پیشنهاد شده توسط کلارک، ولز، هیمبرگ و راپی به ترتیب بیشترین اعتبار را دارند و به طور بالینی مورد استفاده قرار می گیرند (کلارک و ولز، ۱۹۹۵؛ راپی و هیمبرگ، ۱۹۹۷).

در این بخش به دو مدل کلارک و ولز که مشابه بوده و ویژگی های بسیار مشترکی دارند پرداخته و در ادامه تفاوت های مدل هیمبرگ و راپی را مورد بررسی قرار خواهیم داد. ویژگی مهم مدل­ها، تمرکزشان بر حفظ برخی عوامل بیش از عوامل مسبب اختلال هراس اجتماعی است.

مدل کلارک و ولز بر مبنای این عقیده بود که اشخاص مبتلا بهSAD  تصوراتی را در مورد خود و دیگران توسعه می دهند (مثلاً من آدم کسل کننده ای هستم و باید به شدت دوستانه رفتار کنم تا از سوی دیگران رانده نشوم) که باعث افزایش احتمال خطر تفسیر حوادث اجتماعی به عنوان تهدید می شود. هنگامی که موقعیتی خطرناک به نظر می رسد، فرایندهای خودتوجهی، رفتارهای امن در موقعیت و اضطراب ایجاد کننده نقصان عملکرد و رویدادهای قبل و بعد تکراری باعث ادامه هراس اجتماعی می شود.

هنگامی که یک موقعیت به عنوان یک تهدید اجتماعی تفسیر می شود، شخص مبتلا به SAD منابع مورد توجه را به خود معطوف می سازد در حالی که خود را یک موضوع اجتماعی محسوب می کند. این امر چندین نتیجه مهم در پی دارد. درابتدا، توجه وابسته به تحریک درونی آسانی نشانه های اضطراب را نمایان می سازد که در غیر این صورت به آنها توجهی نخواهد شد. ازآنجا که این نشانه ها مانند خجل شدن به خودی خود تهدید کننده هستند، بازیابی آنها اضطراب موجود در یک حلقه بازخوردی را افزایش می دهد. به علاوه، توجه وابسته به تحریک درونی، استفاده از اطلاعات خارجی را به عنوان دلایلی که یک فرد چگونه مشاهده می شود سخت تر می سازد. در عوض، قلب تپنده یا دستهای لرزان شواهدی برای شخصی است که در اداره موقعیت ناتوان است و مدل پیشنهاد می کند که برای جلوگیری از وقوع حادثه، شخص می بایست از رفتارهای امن استفاده کند، که در هر زمینه ای می تواند باشد، مانند پوشیدن چندین لباس برای پنهان کردن عرق ناشی از نوشیدن مشروبات الکلی (کلارک و ولز، ۱۹۹۵؛ راپی و هیمبرگ، ۱۹۹۷).

این رفتارها به سه دلیل باعث ادامه اضطراب می شوند: ابتدا، رفتارهای امن باعث افزایش توجه وابسته به تحریک درونی می شود. دوماً، به دست آوردن اطلاعاتی که برای رد حادثه ترساننده (برای مثال، عدم توانایی درآمیزش و صحبت بدون مصرف الکل) سخت است. سوماً رفتارهای امن ممکن است در واقعیت باعث افزایش ریسک حادثه ترساننده (مانند افزایش عرق بر اثر مصرف بیشتر الکل) شود (کلارک و ولز، ۱۹۹۵، راپی و هیمبرگ، ۱۹۹۷).

گذشته از رفتارهای امن و تمایلات مورد توجه، سومین مؤلفه اضطراب، القاءکننده نقص عملکردی است بدین معنا که اضطراب احتمال خطر بروز رفتاری که از نظر دیگران ناپسند/  منفی است (مانند سرد یا کسل کننده بودن) را افزایش می دهد و در نتیجه ممکن نیست شخص مبتلا به SAD  چندان دوستانه رفتار کند. این امر باعث ایجاد الگوهای رفتارهای متقابل منفی شده و باورهای منفی را تأیید می کند. همچنین این مدل تصریح می کند که افراد مبتلا به SAD  درگیر ماقبل و مابعد فرایند هستند. بدین معنی که افراد مبتلا بهSAD  برای مدت زمانی طولانی قبل و بعد حادثه، مضطرب هستند و به طور انتخابی شکست­های اجتماعی گذشته را نیز به یاد می آورند (کلارک و ولز، ۱۹۹۵، راپی و هیمبرگ، ۱۹۹۷).

در مقابل، مدل پیشنهادی راپی و هیمبرگ بر نقش ارزیابی ادراکی دیگران، توجه به تهدیدات داخلی و خارجی و نمایندگی شخص به عنوان یک موضوع اجتماعی تأکید دارد. به علاوه همچنین وجود حلقه بازخوردی بین نشانه های رفتاری، شناختی و اضطراب سوماتیک تخصیص و توجه و برآورد احتمال خطر پیشنهاد می کند. این مدل مختصراً توضیح می دهد که چگونه اضطراب محصول یک مقایسه است، مقایسه اینکه تا چه حدی انتظارات ادراکی مخاطب و عملکرد یک فرد با هم مطابقت دارند، امکان و ارزش ارزیابی منفی را محاسبه می کند (به نقل از هدمن، ۲۰۱۱).

ظاهراً چند تفاوت ناچیز در مورد رفتارهای امن و نقش تصور وجود دارد. اگرچه در یک بررسی دقیق تر خواهیم دید که به جای اصطلاح رفتارهای امن در مدل کلارک و ولز از اصطلاح نشانه های رفتاری در مدل راپی و هیمبرگ استفاده شده است. به علاوه، بنیانگذاران بیان کرده اند که این مدل بیشتر مدیون تفکری است که در پشت مدل کلارک و ولز وجود دارد (راپی و هیمبرگ، ۱۹۹۷). کلارک و ولز وجود تشابه بین مدلها را تصدیق کردند (کلارک و مک مانوس، ۲۰۰۲).

[۱] Hyper Vigilance Hypothesis

[۲] Avoidance Hypothesis

[۳] Hyper vigilance – Avoidance Hypothesis

[۴] Specificity Hypothesis

^۱Ellis, A.

^۲Dobson K.S.

^۳Language

^۴Respondent

^۵Hayes S.C.

گرچه پاره­ای از تحقیقات نشان داده­اند که برخی از داروهای “روان گردان[۱]” هراس های اجتماعی را کاهش می دهند (اوبرلندر[۲] و همکاران، ۱۹۹۴ به نقل از دادستان، ۱۳۸۹) اما متخصصان بالینی در وهله نخست، فنون روان درمانگری را برای دستیابی به این هدف به کار گرفته اند. به عنوان مثال در سالهای اخیر، رفتاری نگران از روش های مواجهه ای برای کاهش هراس های اجتماعی استفاده کرده اند. در اینجا نیز درمانگران به هدایت، تشویق و متقاعد کردن مبتلایان به هراس اجتماعی می پردازند تا با موقعیت هایی که برایشان هراسناک است مواجه شوند و تا وقتی ترس وجود دارد در آن موقعیت ها باقی بمانند. به طور معمول مواجهه با موقعیت جنبه تدریجی دارد و از موقعیت های سهلتر آغاز می شود و سپس بتدریج مراجع در وضعیت مشکلتر قرار داده می شود. در اغلب موارد، این روی آورد مواجهه ای دربرگیرنده بعدی شخصی است که به فرد می آموزد و وی را موظف می کند که خود نیز به تنهایی با موقعیت های اجتماعی مواجه شود. گروه درمانگری می تواند چهارچوب مناسبی برای روش های درمانگری مواجهه ای باشد چرا که افراد را وادار می کند تا در جوی حمایت کننده با موقعیت های اجتماعی مواجه شوند (دادستان، ۱۳۸۹).

روی آوردهای شناختی نیز به صورتی گسترده در درمانگری هراسهای اجتماعی بکار برده شده اند. الیس معتقد است که باورهای نامعقول در اغلب مواقع، مبنای این اختلال و دیگر اختلال های روانشناختی را تشکیل می دهند. پژوهش ها نیز ضمن اثبات تاثیر این باورها در ایجاد هراسهای اجتماعی، نشان داده اند که درمانگری های شناختی و مواجهه ای بندرت می توانند توانایی غلبه کامل بر این اختلال را در بیمار به وجود آورند. و از اینجاست که متخصصان بالینی به روش آموزش مهارتهای اجتماعی متوسل شده اند (امل کمپ[۳]، ۱۹۹۴ به نقل از دادستان، ۱۳۸۹).

۲-۱۶-۱-۲: آموزش مهارت های اجتماعی

روش آموزش مهارت های اجتماعی بر مبنای تالیف چندین روش رفتاری، شکل گرفته است. درمانگرانی که این روش را بکار می برند در وهله نخست، الگوی رفتاری مناسب را به مراجع ارائه می دهند و سپس وی را تشویق می کنند تا این الگوها را بکار برد. آموزش گروهی مهارتهای اجتماعی نیز به نتایج چشمگیری منجر شده است چرا که گروه می تواند همواره ضوابط متناسب اجتماعی را عرضه کند.

پاره ای از تحقیقات بر تاثیر محدود این روش درمانگری در درمان هراس های اجتماعی تاکید کرده اند چرا که به رغم افزایش کارآمدی و مهارتهای اجتماعی بیماران، در اغلب مواقع، سطوحی از ترس پابرجا می ماند.

بدین ترتیب، گرچه درمانگری مواجهه ای، شناخت درمانگری و آموزش مهارتهای اجتماعی، در درمان هراس های اجتماعی موثرند با این حال به نظر می رسد که هیچیک از آنها به تنهایی توانایی ایجاد یک تغییر کامل را ندارند. بررسیهایی که مستقیما به مقایسه این سه روی آورد پرداخته اند معمولا اثربخشی هریک را بطور جداگانه نشان داده اند بدون آنکه بتوانند برتری هیچیک را ثابت کنند (متیک[۴] و همکاران، ۱۹۸۹). در حالی که از تالیف این روی آوردها، نتایج به مراتب امید بخش تری حاصل شده اند (هوپ[۵] و همکاران، ۱۹۹۳) و بیمارانی که از روش درمانگری تالیفی استفاده کرده اند به بهبود قابل ملاحظه ای در زمینه کاهش اضطراب و افزایش کارآمدی دست یافته اند (دادستان، ۱۳۸۹).

تاثیر درمان شناختی رفتاری و دارویی نسبتا به خوبی مورد بررسی قرار گرفته اند. درمقابل مطالعات کنترل شده در مورد درمان های سایکودینامیک و بین فردی در زمینه هراس اجتماعی کم و نادرند، این روش ها گزینه مناسبی برای درمان هراس اجتماعی مزمن نیستند (مرتبرگ[۶]، ۲۰۰۶).

علی­رغم پیشرفت های جامع، توافقی کلی مبنی بر نیاز به توسعه روش های درمان وجود دارد، چرا که بسیاری از بیماران حتی بعد از درمان هنوز بیمار هستند. بنابراین، محققان به کشف فرایندهایی که باعث بقای هراس اجتماعی می شود و نیز یافتن تکنیک هایی برای بهبود نتیجه درمان این اختلال ادامه می دهند. یکی ازاین تکنیک ها، درمان فردی شناختی (ICT) است که براساس مدل کلارک و ولز (۱۹۹۵) در مورد هراس اجتماعی تاسیس شده است. درتلاشی دیگر برای افزایش نتیجه درمان، روشی درمانی شامل ترکیبی از [۸]CBT  و دارو مورد استفاده قرار گرفت. در رابطه با اثر احتمالی مدت زمان و شکل درمان مطالعات محدودی انجام شده است، برای مثال زمان تمرکز[۹] درمقابل درمان گسترده یا درمان استاندارد در مقابل درمان گسترده[۱۰]. مطالعات روش های رهایی از زمان متمرکز، در نوشته هایی تشریح شده است اما در مورد مطالعات کنترل شده فقدان منابع نوشتاری وجود دارد. تاثیرات دراز مدت درمان به اندازه کافی مورد مطالعه قرار نگرفته است. پیشرفت اخیر برنامه های خود یاری[۱۱] انتشار یافته از طریق اینترنت احتمالا مکمل بعدی درمان مدیریت تخصصی را فراهم می کند (مرتبرگ، ۲۰۰۶).

۲-۱۶-۲: درمان های شناختی و رفتاری

درمان شناختی رفتاری[۱۲]، گروهی از درمان های روانشناسی و نیز تعدادی ازتکنیک های مختلف که اغلب درترکیب های متفاوت به کارگرفته می شود را شامل می شود. راهبردهای اصلی بکار گرفته شده در درمان هراس اجتماعی که در مجلات جامع ارائه شده اند عبارتند از ۱)آموزش مهارت های اجتماعی یا آموزش خاص مهارت های رفتاری در تبادلات اجتماعی براساس این فرضیه که افراد مبتلا به اضطراب اجتماعی فاقد مهارت های لازم در تعاملات اجتماعی هستند.

۲)آموزش تمدد اعصاب

۳)آشکارسازی؛ یک سری تکنیک های طراحی شده برای نزدیک شدن به یک موقعیت آزارنده و از نظرروانی درگیر شدن در آن موقعیت تا امکان خوگیری و انقراض آن موقعیت خاص فراهم شود.

۴)بازسازی شناختی؛ مجموعه تکنیک های طراحی شده برای تغییر شناخت های اساسی در مورد خود و دیگران (هیمبرگ، ۲۰۰۱؛ جاستر[۱۳] و هیمبرگ، ۱۹۹۸).

تغییرات متعدد CBT  برای هراس اجتماعی مورد آزمایش قرار گرفته اند، برای مثال درمان عقلانی عاطفی[۱۴] (RET) (الیس ،۱۹۶۲)، آموزش مدیریت اضطراب[۱۵] (AMT) (ساین[۱۶] و ریچاردسون[۱۷] ،۱۹۷۱)، آموزش خودآموزی[۱۸] (SIT) (میشنبام[۱۹] ،۱۹۷۵)، آموزش مهارت های اجتماعی[۲۰] (SST) (استراوینسکی[۲۱] و دیگران ،۱۹۸۲)، تمدد اعصاب کاربردی[۲۲] (AR) (اوست و همکاران، ۱۹۸۱) و درمان شناختی (بک و امری ،۱۹۸۵) مخصوصا به عنوان یک درمان گروهی برای هراس اجتماعی توسط هیمبرگ و همکارانش توسعه یافت (هیمبرگ و بارلو، ۱۹۹۱).

روش درمانی اخیر، درمان فردی شناختی[۲۳] است (ICT) که توسط کلارک و همکارانش توسعه یافت. بیشتر درمان های شناختی رفتاری در قالب یک گروه درمانی هفتگی ارائه شده که معمولا بین ۱۲ تا ۱۶ هفته طول می­کشند

^۴psychotropic

^۵Oberlander E.L.

^۱Emmelkamp P.M.

^۲Mattick R.P.

^۱Hope D.A.

^۲Mortberg E.

^۳Individual Cognitive Therapy

^۴Cognitive Bihaivior Therapy

^۵Time-Concentrated

^۶Extended treatment

^۷Self-Help

^۸Cognitive Behavioural Therapy

^۱Juster H.R.

^۲Rational Emotional Therapy

^۳Anxiety Management Training

^۴Suinn R.M.

^۵Richardson F.

^۶Self-Instructional Training

^۷Meichenbaum D.

^۸Social Skills Training

^۹Stravynski A.

^۱۰Applied Relaxation

^۱۱Individual Cognitive Therapy

این درمان به طور بسیار گسترده ای مورد مطالعه قرار گرفته است. درمان شناختی رفتاری گروهی، نوعی روش درمان جامع است که توسط هیمبرگ و همکارانش توسعه یافته است و یکی ازبزرگترین برنامه های درمانی انجام شده است، درسطح وسیعی انجام شده، ازنظرتجربی مورد تایید بوده و به عنوان درمانی استاندارد برای هراس اجتماعی تلقی شده است. این برنامه درمان در ۱۲ هفته وطی جلسات گروهی ۲ ساعته و توسط دو درمانگر هدایت می شود. شامل؛ ۱)ارائه شرحی از درمان شناختی رفتاری در مورد هراس اجتماعی ۲)تمرین های ساختاری برای آموزش بیماران به عنوان پیش شرط مهارت های بازسازی شناختی ۳)نمایش موقعیت های برانگیزنده اضطراب بیماران در جلسات درمان ۴)استفاده ازروش­های بازسازی شناختی به همراه نمایش آن ۵)تکالیفی برای نمایش طبیعی درمنزل ۶)خود مدیریتی روزمره بازسازی شناختی برای قبل و بعد از تکمیل تکالیف منزل. چندین مطالعه کنترل شده تاثیر(CBGT)  رانشان دادند (هیمبرگ ۱۹۹۳؛ هیمبرگ، ۲۰۰۱؛ هیمبرگ و بارلو ۱۹۹۱؛ هیمبرگ وهمکاران، چاپ اول ۱۹۹۰؛ هیمبرگ و جاستر ۱۹۹۴؛ هیمبرگ و همکاران، چاپ دوم ۱۹۹۳). مخصوصا یافته دلگرم کننده این است که نتایج درمان تا ۵ سال حفظ می شوند. مطالعات پیگیری دراز مدت ندارند. معمولا حفظ نتیجه درمان تا ۳-۶ ماه ارزیابی شده است. اگرچه مطالعات اخیر نتایج درمان را تا یک سال هم نشان داده اند (مرتبرگ، ۲۰۰۶).

۲-۱۶-۲-۲: شکل های دیگر CBT:

مثالی دیگر از یک مدل گروهی، درمان گروهی متمرکز بر زمان است که توسط اندروز[۲] و همکارنش توسعه یافته است (اندروز و همکاران، ۱۹۹۴) که عبارتند از یک دوره سه هفته ای شامل ۸۰ ساعت درمان و یک­سری مداخلات رفتاری اساسی: ۱)آموزش در مورد اضطراب و هراس اجتماعی ۲)کنترل تنفس و نفس نفس زدن ۳)آموزش تمدد اعصاب ۴)بازسازی شناختی (افکارمنطقی در مقابل افکار غیر منطقی) ۵)نمایش مدرج[۳] (خوگیری منطقی)  ۶)آموزش عزت نفس. در یک کلینیک ویژه وابسته به بیمارستان، این نوع برنامه در قالب برنامه روزانه ارائه شد و تاثیرات آن طی یک مطالعه کنترل نشده گزارش گردید (هانت[۴] و اندروز، ۱۹۹۸). شکل متمرکز، نمایشی متمرکز تر وطولانی تر را ارائه می دهد که تصور می شود در غلبه بر ترس اجتناب، نسبت به درمان هفتگی موثرتر است. نوع محدودیت زمانی (۴۱ ساعته) این مدل در کلینیکی روانپزشکی در کانگالو[۵] سوئد به کار گرفته شد (دست نوشته های چاپ نشده جانسون[۶]، ۱۹۹۵).

مطالعات مقدماتی درمان گروهی شناختی رفتاری هیمبرگ درنسخه کوتاه مدت ۶ هفته ای نتایجی برابر با درمان قبلی که ۱۲ هفته به طول انجامید، نشان داد (هربرت[۷] و همکاران، ۲۰۰۲). به علاوه هربرت و همکاران، مدل هیمبرگ سازگار با درمان فوری را به جای ۱۲ هفته به ۱۸هفته افزایش دادند، اما نتایج مثبتی به دلیل بسط زمانی ایجاد شده مشاهده نشد و پیشنهاد شد که این چنین بسطی ممکن است در حقیقت منجر به افزایش احتمال پایان نابهنگام شود (هربرت و همکاران، ۲۰۰۴).

پیشرفت های اخیر برنامه های خود یاری ارائه شده توسط اینترنت خاطر نشان ساخت که احتمالا این برنامه ها درآینده مکمل برنامه های مدیریتی درمانگر خواهند بود. دراین زمان، مطالعه ای آزاد و مطالعه کنترل شده تصادفی درمورد خود یاری ومبتنی بر اینترنت با حداقل پشتیبانی درمانگر انجام شد که بعد از ۹ هفته درمان، نتایج معتبری را در بر داشت و فواید آن بعد از درمان حفظ شد (اندرسون[۸] و همکاران، ۲۰۰۸،  کارلبرینگ[۹] و همکاران، ۲۰۰۶).

^۱۲Cognitive Behavioural Group Therapy

^۱Andrews G.

^۲Graded Exposure

^۳Hunt C.

^۴Kungalv

^۵Jonsson J.E.

^۱Herbert J.D.

^۲Andersso G.

^۳Carlbring P.

سوگیری توجهی، گرایش به توجه انتخابی به محرک­های مرتبط با اختلال است، که در سبب­شناسی و حفظ آسیب­های روانشناختی موثر است (هنریچز[۱] و هافمن، ۲۰۰۱؛ هافمن، ۲۰۰۷؛ راپی و هیمبرگ، ۱۹۹۷؛ ویلیامز و همکاران، ۱۹۹۷). سوگیری توجهی به سمت تهدید اجتماعی مکانیزم مهمی است که تصور می­شود باعث حفظ اضطراب اجتماعی می­شود (بوگلز و مانسل، ۲۰۰۴؛ راپی و هیمبرگ، ۱۹۹۷). درنتیجه، راهبردهای آموزشی­ای به وجود آمده­اند که توجه سوگیرانه را در افراد مبتلا به SAD تغییر دهند و بررسی این راهبردها با نتایج امیدوارکننده­ای همراه بوده است (نئوبار و همکاران، ۲۰۱۳).

مطالعات زیادی اثربخشی برنامه­ی ATT را در کاهش اضطراب افراد مبتلا به اضطراب اجتماعی بررسی کرده­اند. بطور مثال، لی[۲] و همکاران (۲۰۰۸) مشاهده کرده­اند که در مقایسه با گروه کنترل، ۷ روز آموزش توجه به سمت چهره­های مثبت، سوگیری توجه به سمت چهره­های منفی و ترس خودگزارشی از تعاملات اجتماعی را در افراد مبتلا به هراس اجتماعی کاهش داده است. همچنین، امیر و همکاران (۲۰۰۸) افراد مبتلا به هراس اجتماعی را که یک آموزش توجه تک­جلسه­ای به سمت چهره­های خنثی را کامل کردند با آنهایی که یک تکلیف کنترل را که در آن هیچ ارتباطی بین کاوشگر و نشانه­ها نبود، کامل کرده بودند، مقایسه کردند. افرادی که تحت برنامه­ی آموزش توجه بودند، نسبت به آنهایی که تکلیف کنترل را کامل کردند، کاهش اضطراب را در پاسخ به یک سخنرانی فی­البداهه گزارش کردند. در ایران نیز، تکنیک آموزش توجه در مطالعات معدودی مورد استفاده قرار گرفته است و تاثیر آن در کاهش اضطراب افراد مبتلا به بیماری قلبی (هاشم­زاده و همکاران، ۱۳۹۰) و بهبود عملکرد کودکان مبتلا به اختلال یادگیری[۳] (LD) (عابدی و همکاران، ۱۳۹۱) به اثبات رسیده است. اما اثربخشی آن برروی اختلال اضطراب اجتماعی هنوز در ایران مورد بررسی قرار نگرفته است.

تا امروز، ۴ مطالعه اثربخشی ATT را در افراد دارای تشخیص SAD در آزمایشگاه بررسی کرده­اند (امیر و همکاران، ۲۰۰۹؛ هرن و همکاران، ۲۰۱۱؛ هرن و همکاران، ۲۰۱۲؛ اسمیت[۴] و همکاران، ۲۰۰۹). در مطالعه­ اسمیت و همکاران (۲۰۰۹)، شرکت­کنندگان بصورت تصادفی در دو گروه ATT و کنترل قرار گرفتند. هر دو گروه ۸ جلسه­ی ۱۵ دقیقه­ای مبتنی بر الگوی اصلاح­شده­ی dot probe را بصورت دوبار در هفته تکمیل کردند. در گروه آموزشی (ATT) افراد آموزش می­دیدند که توجهشان را از چهره­های ناخوشایند دور کنند و به سمت چهره­های خنثی برگردانند، در حالی که هیچ دستکاری توجهی در گروه کنترل وجود نداشت. شرکت کنندگان گروه ATT در مقایسه با گروه کنترل، یک هفته و چهار ماه پس از آموزش، کاهش معناداری را در نشانه­ های اضطراب اجتماعی نشان دادند. همچنین آنها با احتمال بیشتری فاقد ملاک­های تشخیصی SAD در ارزیابی پس از درمان (۲۸% در مقابل ۸۹%) و پیگیری (۲۵% در مقابل ۶۴%) بودند.

نئوبار و همکاران ( ۲۰۱۳) اشاره می­ کنند که بر اساس اطلاعات ما، سه کوشش دیگر برای تکمیل این یافته­ها وجود داردکه بدان­ها اشاره می­کنیم. امیر و همکاران (۲۰۰۹) نتایج چشمگیر مشابهی را در گروهی از افراد مبتلا به هراس اجتماعی به دست آوردند. علاوه بر کار اسمیت و همکاران (۲۰۰۹)، آنها تأثیر آموزش بر روی یک مقیاس مستقل سوگیری توجه، به نام تکلیف پونسر[۵] (پونسر، ۱۹۸۰) را نیز مورد ارزیابی قرار دادند. در اینجا نیز، آموزش منجر به برگرداندن توجه از تهدید اجتماعی در گروه ATT شد. و نهایتاً تحلیل­ها نشان دادند که تغییر در سوگیری توجه پس از درمان نسبت به قبل از درمان، با تغییر در نشانه­ های بالینی اضطراب اجتماعی مرتبط است که دلالت بر این دارد که این می ­تواند یکی از مکانیزم­های زیربنایی کاهش نشانه­ های مشاهده­شده باشد.

در یک طرح تا اندازه­ای متفاوت، هرن و همکاران (۲۰۱۲) نیز حمایت­هایی را در جهت اثربخشی ATT با بهره گرفتن از مقیاس­های خودگزارشی، رفتاری و فیزیولوژیکی اضطراب به دست آوردند. نویسندگان از یک تکلیف تشخیص کاوشگر مبتنی بر الگوی dot probe در ۴ جلسه استفاده کردند که در هر جلسه آزمون­های بیشتری نسبت به سه مطالعه­ای که دارای ۸ جلسه بودند، مورد استفاده قرار گرفت. ۵۷ فرد مبتلا به اضطراب اجتماعی به صورت تصادفی در سه گروه قرار گرفتند و برای توجه به چهره­های مثبت، تهدیدکننده یا هر دو نوع آموزش دیدند. افرادی که برای توجه به محرک­های مثبت آموزش دیده بودند، در مقایسه با دو گروه دیگر، نه تنها بر اساس مقیاس­های خودگزارشی، بلکه بر اساس مقیاس­های رفتاری و فیزیولوژیکی اضطراب اجتماعی نیز به طرز معناداری بهبود یافتند. همچنین آنها کاهش بیشتری را در سوگیری توجه نسبت به دو گروه دیگر نشان دادند. این نتایج امیدوارکننده­ نشان می­دهد که آموزش توجه به سمت محرک­های غیرتهدیدکننده می ­تواند منجر به تغییر در هر سه سیستم پاسخ هیجانی (رفتاری، شناختی، فیزیولوژیکی) بشود. بر خلاف کلامپ[۶] و امیر (۲۰۰۹) که به این نتیجه رسیده بودند که هر دو نوع آموزش به سمت تهدید و به دور از تهدید منجر به کاهش اضطراب در پاسخ به یک سخنرانی در نمونه­ای از افراد مضطرب اجتماعی می­شود، هرن و همکاران (۲۰۱۲) شواهدی یافتند مبنی بر اینکه جهت­گیری آموزش توجه می ­تواند تعیین­کننده باشد، هرچند هیچ مصاحبه­ی بالینی­ای برای ارزیابی پیامد استفاده نشد و شرکت­کنندگان فقط دو هفته پس از درمان مورد پیگیری قرار گرفتند.

همچنین هرن و همکاران (۲۰۱۱) اثربخشی و مکانیزم­های تغییر زیربنای ATT یک جلسه­ای را برای اضطراب اجتماعی مورد بررسی قرار داده­اند. محققان به این نتیجه رسیدند که به نظر می­رسد آموزش برگرداندن توجه از تهدید اجتماعی (بطور مثال چهره­های ناخوشایند) مکانیزم اصلی در ATT باشد که نقطه­ی مقابل آموزش توجه به محرک­های غیرتهدیدکننده است. برای تعیین اثربخشی، پاسخ­های خودگزارشی و رفتاری به یک تکلیف سخنرانی در حضور یک عامل اضطراب­زای اجتماعی مورد بررسی قرار گرفتند. نتایج نشان داد که شرکت­کنندگانی که به وسیله­ی یک تکلیف کاوش، آموزش دیده بودند که توجهشان را از تهدید اجتماعی برگردانند، در مقایسه با گروه کنترل و افرادی که آموزش دیده بودند توجهشان را به سمت نشانه­ های غیرتهدیدکننده معطوف کنند، نشانه­ های اضطرابی رفتاری و خودگزارشی کمتری را نشان دادند. البته این مطالعه نیز فقط تغییر در نشانه­ های خودگزارشی را ارزیابی کرده است و شامل ارزیابی پیگیری نبوده است.

[۱]Heinrichs, N.

[۲] Li, S.W.

[۳] Learning Disorder

[۴] Schmidt, N. B.

[۵]Posner, M. I.

[۶]Klumpp, H.