احتمالاً با نفوذترین نظریه های روانشناختی که امروزه درباره افسردگی وجود دارد، نظرگاه شناختی است. اساس این نظریهها این اندیشه است که یک تجربه معین ممکن است روی دو فرد تاثیر بسیار متفاوتی بگذارد. قسمتی از این تفاوت امکان دارد به دلیل روش متفاوت تفکر درباره آن حادثه و حدود شناخت آنها نسبت به آن باشد. یک شخص که به پیشرفت مورد انتظار خود نائل نمیگردد ممکن است فکر کند که من شخص بیفایدهای هستم، هر کسی مرا ضعیف میپندارد، اگر چنین نبود من برای این شغل انتخاب میشدم. شخصی دیگر در همین وضع، ممکن است فکر کند که آقای الف بدین دلیل برای شغلی که من خواستار آن بودم، انتخاب شد که تجربه بیشتری در مذاکره و گفتگو داشت. واکنشهای فرد اول، پاسخ متعارف کسی است که ممکن است به افسردگی گرفتار شود (آزاد، ۱۳۸۴). ویژگی این نوع تفکر، زیاده روی در تعمیم است و یکی از خصایصی است که آرون بک در تفکر افراد افسرده یافته است. در حالت کلی طبق نظریه شناختی، افسردگی از دگرگونیهای شناختی خاص که در افراد مستعد افسردگی وجود دارد، ناشی میشود. این دگرگونیها که طرحواره افسردگی زا[۱] نامیده میشوند، الگوی شناختی هستند که داده های درونی و بیرونی را تحت تاثیر تجارب اولیه زندگی، تغییر یافته درک می کنند. آورن بک، یک سبک شناختی برای افسردگی فرض کرد که مرکب است از ۱- نگرش نسبت به خود- برداشت منفی از خود- ۲- نگرش نسبت به محیط – تجربه جهان بصورت متخاصم و پرتوقع ۳ – نگرش در مورد آینده- انتظار رنج و شکست. و درمان عبارت است ازتعدیل این دگرگونیها. اجزا نظریه شناختی در جدول زیر آمده است (سادوک و سادوک، ۲۰۰۳؛ ترجمه پورافکاری، ۱۳۸۵).
| جدول۲-۲ : اجزا نظریه شناختی در اختلال افسردگی اساسی |
| جزء |
تعریف |
مثلث شناختی
|
باورها در مورد خود، دنیا و آینده |
| طرحواره ها |
شیوه های سازماندهی و تعبیر تجارب |
| استنباط دلخواه |
اسثتنتاج خاص بدون قرائن کافی |
| انتزاع ویژه |
تمرکز روی جزئی واحد و نادیده گرفتن جنبه های مهمتر تجربه |
| تعمیم مفرط |
استنتاج مبتنی بر تجربهای کوتاه و باریک |
| بزرگ نمائی و کوچک نمائی |
بیشتر یا کمتر کردن اهمیت رخداهای خاص |
| شخصی سازی |
میل به خود ارجاعی بیاساس رخدادهای بیرونی |
| مطلق نگری، تفکر دو وجهی |
طبقه بندی تجارب به همه یا هیچ، سیاه و سفید یا خوب و بد |
نظریه اصالت وجودی
درحالیکه نقطه تاکید نظریه هایروانپوبشی از دست دادن شیئ مورد علاقه به عنوان علت اصلی افسردگی است. نظریه های اصالت وجودی بر محور از دست دادن عزت نفس دور میزنند. شی از دست رفته می تواند واقعی یا سمبلیک باشد مانند قدرت، مقام اجتماعی یا پول. ولی از دست دادن، فی نفسه نمیتواند به اندازه تغییر حاصل در خود سنجی فرد بر پایه آن مهم باشد. بسیاری از افراد، خودپنداری خود را بر پایه اینکه چه کسی هستند یا چه چیزی دارند بنا می کنند. مثلا من رئیس کارخانه هستم، من همسر بازیگری مشهور هستم، همانند سازیهایی از این قبیل، شخص خارجی و ارزش افراد را در اذهان خود فرد نشان میدهد. نظریه های انسانگرایی بر این فرض معتقدند که افسردگی زمانی ظاهر میشود که اختلاف بین من آرمانی و من واقعی خیلی زیاد باشد به طوریکه برای شخص قابل تحمل نباشد و این اندیشه با شواهد تجربی به دست آمده به وسیله پژوهشگرانی که میزان خود ارزیابی افراد افسرده و غیر افسرده را بررسی کردهاند، مطابقت دارد (آزاد، ۱۳۸۴).
عوامل شخصیتی
هیچ نوع صفت شخصیتی یا نوع شخصیت به عنوان زمینه ساز منحصر به فرد افسردگی شناخته نشده است. تمام انسانها با هر گونه الگوی شخصیتی، تحت شرایط مناسب ممکن است دچار افسردگی گردند. انواع شخصیت وسواسی-جبری، هیستریک، مرزی یا شخصیتهای ضد اجتماعی، پارانوئید و سایر انواع شخصیت که از مکانیسمهای دفاعی فرافکنی و برونیسازی استفاده می کنند ممکن است در معرض خطر بیشتر برای افسردگی باشند.
مدل رفتاری لوینسون در خصوص افسردگی
مدل رفتاری لوینسون[۲] از افسردگی بر اساس نظریه یادگیری اجتماعی بندورا[۳] بنا شده است. افسردگی در این دیدگاه به عنوان تعامل «شخص ـ رفتار ـ محیط» نگریسته میشود. این بدینمعناست که احساسها و رفتار افسردهساز با تغییر در محیط تحریک میشوند؛ هنگامی که تحریک شوند، رفتارهای افسردهساز بر شرایط محیطی تأثیر منفی میگذارند و همین تغییرات، علائم افسردهساز بعدی را بوجود میآورد و در نتیجه این چرخه معیوب[۴] همچنان ادامه مییابد. طبق مدل لوینسون میزان پایین تقویت مثبت وابسته به پاسخ، یا میزان بالای تجربه بیزاریآور[۵] عامل آشکارساز افسردگی است. بنابراین، وقتی که نتیجه رفتارهای فرد بازده مثبت کم یا میزان زیادی پیامد منفی به همراه داشته باشد، خلق، شناخت و رفتارهای افسردهساز تحریک میشوند (ترپ و اولسون[۶]، ۱۹۹۰).
تقویت مثبت اندک، یا میزان زیاد تجارب بیزاریآور و ناخوشایند فرد باعث القاء خلق ملالانگیز در وی میشوند. سه دسته از عوامل منجر به کمبود تقویت مثبت وابسته به پاسخ میشوند. این عوامل عبارتند از:
۱ـ نقص در خزانه رفتاری شخص یا مهارتها؛ بنابراین مانع به دست آوردن تقویت مثبت میشوند.
۲- فقدان تقویتهای موجود در محیط شخص یا تعداد زیادی ازتجارب بیزاریآور.
۳ـ کاهش توانایی برای لذتبردن از تجارب مثبت یا افزایش حساسیت بر تجارب منفی.
با این وجود عاطفه ملالانگیز و رفتار افسردهساز میتواند پاسخهای همراهیکننده را از محیط اجتماعی فرا بخواند، که خود این حالت بر تداوم و تقویت عاطفی ملالانگیز و رفتار افسرده تأثیر میگذارند.
به طور کلی شواهد تجربی نشان میدهد افراد افسرده در مقایسه با افراد غیر افسرده وقایع لذتبخش کمتری را تجربه میکنند.
رویکرد درمانی لوینسون یک سیستم زنجیری[۷] برای ارزیابی و درمان افسردگی است. در مرحله ارزیابی سه مسئله اصلی مورد توجه قرار میگیرد. اول اینکه میزان دسترسپذیری به تقویت باید مورد ارزیابی قرار گیرد. بخشی از این دسترسپذیری به سطح فعالیت بیمار بستگی دارد زیرا بیمار احتمالاً حیطه فعالیت خود را برای رویارویی با منابع تقویت باید افزایش دهد. دومین مسئله ارزیابی نقصهای مهارتی است (برای مثال جرأتمندی[۸]، مهارتهای اجتماعی) زیرا بیماری که مهارتهای اجتماعی کافی دارد نسبت به بیماری که این مهارتها را ندارد، احتمالاً به تقویتهای مثبت بیشتری از محیط دست خواهد یافت، نهایتاً اینکه در این مدل به چگونگی تفسیر فرد از تقویت نیز تأکید شده است زیرا بیماری که بسامد (فراوانی) تقویتکننده، را کمتر از حد معمول برآورد کند بطور بالقوه خود را از دستیابی به تقویتکننده محروم میکند. بنابراین در مدل لوینسون رفتارهای بین فردی و عوامل شناختی نقش مهمی ایفا میکنند.
درمان در این مدل براساس یکسری مراحل قابل پیش بینی صورت میگیرد:
۱ـ تشخیصهای افتراقی[۹]: پیبردن به مسئله با بهره گرفتن از ابزارهای خود گزارش و مصاحبه بالینی.
۲ـ تحلیل کارکردی (کنشی)[۱۰] از نقش فعالیت: تعیین دقیق تعاملات شخصـ محیط یا وقایع مربوط به افسردگی شخص با بهره گرفتن از برنامه وقایع خوشایند[۱۱] و برنامه وقایع ناخوشایند[۱۲].
از دیدگاه لوینسون، شناختوارهها و احساسات نسبت به تغییرات رفتار حساس میباشند و تغییر رفتار بر آنها تأثیر زیادی دارد. در نتیجه یک برنامه رفتاری هدفمند در اوایل درمان و تداوم آن در مسیر درمان از ملزومات اساسی درمان دراین رویکرد محسوب میشود.
لوینسون در پژوهشهای اخیر خود بر نقش عوامل شناختی نیز در بروز افسردگی تأکید کرده است (دابسون[۱۳] و جکمان ـ کرام[۱۴]، ۱۹۹۶).
مدل خویشتنداری رم
افسردگی در مدل خویشتن داری رم[۱۵]به عنوان نقص شناختی رفتاری در خویشتنداری مفهومسازی میشود. این مدل بر پایه دیدگاههای کانفر[۱۶] (۱۹۷۰، به نقل از بروین[۱۷]، ۱۹۸۸) مطرح شده است.
وی معتقد است وقتی در رفتار افراد گسیختگی بوجود آید یا اینکه در ایجاد کاری که قصد انجامش را داشتهاند با شکست روبرو شوند، فرایند خود نظم بخش[۱۸] آغاز میشود. این فرایند سه مرحله دارد که مراحل اول آن مشاهده خود[۱۹] است. در این مرحله افراد به رفتار خود توجه میکنند و سعی بر این دارند که اعمال خود را بازبینی کنند. در مرحله دوم که ارزشیابی خود[۲۰] نامیده میشود آنها عملکرد واقعیشان را با هدفهای ذهنی یا سطح انتظار[۲۱] مقایسه میکنند و تلاشآنها این است که هرگونه اختلاف را از بین ببرند. مرحله نهایی، تقویت خود[۲۲] است. یعنی افراد در عوض دستیابی به اهداف، به خودشان پاداش میدهند یا اینکه در عوض نرسیدن به اهداف، خودشان را مورد تنبیه و سرزنش قرار میدهند.
رم بر همین اساس معتقد است کنترلی که افراد بر رفتارشان دارند میتواند به سه فرایند تقسیم شود:
۱ـ بازبینی ـ خود[۲۳]
۲ـ ارزشیابی ـ خود
۳ـ تقویت ـ خود
نقص در هر یک از این سه فرایند میتواند به افسردگی منجر شود.
۱ـ بازبینی ـ خود:
الف) افراد افسرده بطور انتخابی به وقایع منفی در محیط بیشتر توجه میکنند تا وقایع مثبت.
ب) افراد افسرده بطور انتخابی بر بازده فوری رفتار خود توجه میکنند تا بازده و نتایج بلندمدت.
۲ـ ارزشیابی ـ خود
الف) افراد افسرده مجموعه معیارهای سخت و لازمالاجرایی را برای ارزشیابی رفتارهای خود بر میگزینند.
ب) افراد افسرده برای رفتارهایشان از اسنادهای منفی استفاده می کنند. برای مثال آنها بازده مثبت را به عوامل بیرونی و بازده منفی را به عوامل درونی نسبت میدهند.
۳ـ تقویت ـ خود
الف) در نتیجه دو مرحله قبل، افراد افسرده تقویت مثبت کافی برای خود در نظر نمیگیرند و با کمبود تقویت مثبت روبرو میشوند.
ب) افراد افسرده برای خودشان خود ـ تنبیهی[۲۴] افراطی در نظر میگیرند یعنی اینکه در اثر نرسیدن به معیارهایشان، خود را مورد تنبیه شدید قرار میدهند (توادل[۲۵] و اسکات[۲۶]، ۱۹۹۱).
مدل شناختی ـ بالینی بک
نظریههای شناختی درباره اختلال هیجانی[۲۷] مانند نظریه طرحواره[۲۸] بک بر این اصل بنا شده است که اختلال روانشناختی به آشفتگی و نقص در تفکر ربط دارد، مخصوصاً اضطراب و افسردگی که با افکار خودآیند منفی و تحریفهایی در ادراکها مشخص میشوند. افکار یا تفسیرهای منفی از فعالسازی[۲۹] باورهای ذخیره شده در حافظه بلندمدت به وجود میآیند. هدف شناخت درمانی اصلاح افکار و باورهای منفی و رفتارهای مرتبط با آنهاست که باعث تداوم آشفتگی روان شناختی هستند. مؤلفههای اصلی نظریه طرحوارهها در خصوص اختلالات هیجانی را میتوان در شکل ۱ نشان داده شده است.
تشکیل طرحوارههای ناکارآمد
|
شکل۲-۱: نظریه طرحوارهها از اختلالات هیجانی (ولز[۳۰]، ۲۰۰۰)
طبق این رویکرد، اختلال هیجانی به فعالسازی طرحوارههای ناکارآمد ربط دارد. طرحوارهها، ساختارهای حافظه محسوب میشوند که از دو نوع اطلاعات تشکیل شدهاند:
الف) باورها[۳۱]
ب) مفروضهها
باورها، سازههای مرکزی هستند که ماهیت غیر مشروط دارند (برای مثال «من بیارزشم»، «جهان جایگاه خطرناکی است») و به عنوان حقایقی در مورد خود و جهان پذیرفته میشوند. مفروضهها ماهیتی مشروط دارند و نشانگر وابستگی بین وقایع و ارزشیابی خود میباشند (برای مثال «اگر من علایم جسمی غیرقابل تبیینی داشته باشم به این معناست که حتماً به یک بیماری خطرناک مبتلا شدهام»). این طرحوارههای ناکارآمد که خاص اختلال هیجانی میباشند نسبت به طرحوارههای افراد عادی سختتر غیرقابل انعطافتر و عینیتر هستند. محتوای چنین طرحوارههایی خاص یک اختلال است (فرضیه محتوی اختصاصی). طرحوارههای اضطراب از باور و مفروضههایی در مورد خطر و ناتوانی برای مقابله تشکیل شدهاند. در افسردگی کانون اصلی طرحواره بر حول مثلث شناختی منفی[۳۲] متمرکز است، به این صورت که تجارب اولیه، پایهها و بنیادهایی برای شکلگیری مفاهیم منفی در مورد خود، آینده و جهان بیرونی فراهم کرده است. وقتی که طرحوارههای ناکارآمد فعال شوند، باعث ایجاد سوگیریهایی در جستجو و تفسیر اطلاعات میشوند. این سوگیریها در سطح روبنایی به صورت افکار خودآیند منفی در ساخت هشیاری بروز میکنند (ولز، ۲۰۰۰).
نظریه بک در مورد افسردگی چهار مؤلفه دارد که همگی آنها شناختی هستند و به وقایع درونی ربط دارند (فری، ۲۰۰۰). این چهار مؤلفه عبارتند از:
الف) افکار خودآیند
ب) طرحوارهها
ج) خطاهای منطقی[۳۳]
د) مثلث شناختی
افکار خودآیند، پدیدههایی گذرا محسوب میشوند. آنها جملهها یا عبارتی هستند که در ساخت هشیاری به صورت تصویر ذهنی، جمله یا کمله نشان داده میشوند. این افکار کوتاه و اختصاصیاند، بعد از واقعه سریعاً رخ میدهند،ممکن است فقط در یک جمله بروز نکنند بلکه در چند کلمه یا تصویر ذهنی کلیدی تجربه میشوند و علاوه بر این از یک تفکر دقیق و منطقی نشأت نمیگیرند. این افکار در لحظه وقوع منطقی به نظر میرسند و افرادی که مشکلات هیجانی مشابهی دارند اغلب افکار خودآیندشان شبیه به یکدیگر است.
طرحوارهها ساختارهای پایداری هستند که در سازمانبندی شناختی فرد جای گرفتهاند و به عنوان گذرگاهی برای خلاصهکردن تجارب فرد در جهان استفاده میشوند. طرحوارهها باعث نظم بخشی به رفتار فرد میشوند.
مفهوم طرحوارهها، اساس نظریههای شناختی درباره آسیبشناسی روانی و شناختی درمانی را تشکیل میدهند. نایسر[۳۴] (۱۹۷۶) که از جمله روانشناسان شناختی است معتقد است که طرحواره اطلاعات را از طریق حواس میگیرد و خود این طرحواره به وسیله آن اطلاعات تغییر مییابند و اعمال و فعالیتهای جستجوگرانه را جهت میبخشند، اطلاعات بیشتری جذب میکنند و متعاقب آن خودآنها نیز تغییر میکنند (به نقل از هولون و گاربر[۳۵]، ۱۹۸۲). طرحواره مبنای پردازش اطلاعات بشمار میرود و کل اطلاعات وارد شده به سیستم شناختی باید در طرحوارهها پردازش شوند (کیسلر[۳۶]، ۱۹۹۶، وین فری و گلدفرید[۳۷]، ۱۹۸۶).
امروزه شناخت درمانگران و از جمله بک برای درمان اختلالات شخصیت، درصدد تغییر «طرحوارههای ناسازگار اولیه»[۳۸] هستند و از این نظر اختلالات شخصیت در قالب طرحوارههای ناسازگار ضابطهبندی میشوند (یانگ[۳۹]، ۱۹۹۹؛ اسپری[۴۰]، ۱۹۹۹؛ دیویدسون[۴۱]، ۲۰۰۰).
طرحوارهها قوانینی دقیق هستندکه ناظر بر پردازش اطلاعات و رفتار میباشند. به لحاظ تاریخی مفهوم طرحواره از نوشتههای کانت، سرچشمه گرفته است. طرحوارهها در حافظه به عنوان تعمیمها یا الگوهای نخستین[۴۲] از تجارب خاص زندگی ذخیره میشوند و به عنوان قالبی برای جهتدهی، معنابخشی و متمرکزکردن تمام اطلاعات وارده عمل میکند.
در حقیقت طرحواره، به فرایندهای شناختی هشیار نظیر توجه، رمزگردانی، به یادسپاریو استنباطجهت میدهند (میلون[۴۳]، ۱۹۹۹).
خطاهای منطقی مؤلفه سوم دیدگاه بک به شمار میروند. منظور از خطای منطقی اشتباهاتی هستند که در فرایند استدلال روی میدهند (فری، ۲۰۰۱).
فریمن[۴۴] (۱۹۸۳؛ به نقل از شارف[۴۵]، ۲۰۰۱) هشت خطای منطقی را ذکر کرده است. این خطاهای منطقی عبارتند از: تفکر دو قطبی[۴۶]، فاجعهسازی[۴۷]، تعمیم بیش از حد[۴۸]، انتزاع انتخابی[۴۹]، استنباط دلبخواهی[۵۰]، بزرگ انگاری یا کوچک نمایی[۵۱]، برچسبکردن.
تفکر دو قطبی: این خطای شناختی با نهایت افراط در نظر گرفته شده و معمولاً شامل تفکر همه یا هیچ است.
فاجعهسازی: در این خطای شناختی فرد در واقعه چنان اغراق میکند که نتایج و پیامدهای فاجعهباری را به آن نسبت میدهند.
تعمیم بیش از حد: قانونی است که بر پایه یک واقعه منفی کوچک، فرد تفکر خود را با تعمیم بیش از حد دچار تحریف میکند.
انتزاع انتخابی: برخی اوقات افراد یک ایده یا فکر را از یک واقعه به گونهای انتخاب میکند که از تفکر منفی آنها حمایت میکند.
استنباط دلخواهی: نتیجهگیری که با شواهد یا حقایق جور در نمیآید یا اینکه با آنها در تضاد است. دو نوع استنباط دلخواهی وجود دارد که عبارتند از ذهنخوانی[۵۲] و پیشبینی منفی[۵۳].
بزرگ انگاری یا کوچک شماری: این حالت وقتی رخ میدهد که افراد نقایص خود را بزرگ جلوه میدهد یا اینکه نکات مثبت را کوچک میشمارند و به آنها بهایی نمیدهند.
برچسبزدن یا برچسب ناروا زدن: دیدگاهی منفی درباره خود که با برچسبزدن به خود بر پایه خطاها یا اشتباهات صورت میگیرد. در برچسبزدن یا برچسب ناروا زدن افراد اغلب احساس نادرستی از خود یا هویت خود به وجود نمیآورند.
شخصسازی: واقعهای منفی را که به فرد ربط ندارد به خودش ارتباط میدهد.
مؤلفه چهارم دیدگاه بک، مثلث شناختی است که به محتوای تفکر ربط دارد. هم افکار خودآیند و هم طرحوارهها محتوی دارند و خطاهای منطقی به عنوان سوگیری عمل کرده و باعث افراط هر چه بیشتر افکار خودآیند منفی و طرحوارهها میشوند (فری، ۲۰۰۰).
به عقیده بک، خلق غمگین و نارساییهای انگیزشی و آغازشگری در افراد افسرده بر اثر شناخت وارههای منفی درباره خویشتن، جهان و آینده ایجاد میشود. وقتی خلق افسردگی شکل گرفت و انگیزه برای کار و فعالیت کاستی یافت و نومیدی و بدبینی ریشه گستراند، طرحواره شناختی افسردگی استحکام بیشتری پیدا میکند و بدینترتیب یک نظام پسخوراند مارپیچی ایجاد میشود که بک آن را « مارپیچ نزولی در افسردگی»[۵۴] نام مینهد: یعنی بیمار هر قدر منفیتر میاندیشد، احساس بدتری پیدا میکند و هر قدر احساس ناخوشایندتری پیدا میکند، منفیتر میاندیشد (قاسمزاده، ۱۳۷۹). مدل کلی افسردگی از دیدگاه بک در شکل ۲ـ۳ نشان داده شده است.
. depressegenic Schema
[۲]. Lewinson
[۳]. Bendura
[۴]. vicious Cycle
[۵]. aversive
[۶]. Thorpe & Olson
[۷]. sequential
[۸]. assertiveness
[۹]. differential Diagnosis
[۱۰]. functional Analysis
[۱۱]. Pleasant Events Schedule
[۱۲]. unpleasunt Schedule
[۱۳]. Dobson
[۱۴]. Jackman – Cram
[۱۵]. Rehm
[۱۶]. Kanfer
[۱۷]. Berwin
[۱۸]. self – Regulation
[۱۹]. self – Observation
[۲۰]. self – Evalution
[۲۱]. level Asprition
[۲۲]. self – Reinforcement
[۲۳]. self – Monitoring
[۲۴]. self – Punishment
[۲۵]. Twaddle
[۲۶]. Scott
[۲۷]. emotional Disorder
[۲۸]. schema
[۲۹]. activation
[۳۰]. Wells
[۳۱]. assumption
[۳۲]. negative cognitive triad
[۳۳]. logical errors
[۳۴]. Nieser
[۳۵]. Hollon & Garber
[۳۶]. Kiesler
[۳۷]. Winfery & Goldfried
[۳۸]. Early Maladaptive Schema (EMS)
[۳۹]. Young
[۴۰]. Sperry
[۴۱]. Davidson
[۴۲]. Prototype
[۴۳]. Millon
[۴۴]. Freeman
[۴۵]. Sharf
[۴۶]. Dichotomaous Thinking
[۴۷]. Catastrophizing
[۴۸]. Over Generalization
[۴۹]. Selective Abstraction
[۵۰]. Arbitrary Inference
[۵۱]. Magnification or Minimization
[۵۲]. mind reading
[۵۳]. negative Prediction
[۵۴]. downward spiral in depression
