۲) انسداد در یکماه تا یکسال بعد که به علت موضعی و سیستمیک میباشد .
۳) انسداد پس از یکسال که به علت ایجاد اترواسکلروز میباشد .
عواملی که در ایجاد انسداد مجدد پس از پیوند موثر هستند شامل اترواسکلروز پیوند، مصرف سیگار، سن، جریان خون اولیه، علائم پاتولوژی، وریدی یا شریانی بودن پیوند، افزایش LDLو کاهش HDL ، جنس ، سن، نداشتن وزن ایده آل، سابقه جراحی قبلی و عوامل خطرزای بیماری کرونر میباشد. میزان موفقیت جراحی در دراز مدت به رگ پیوندی و ورید صافن یا شریان پستانی داخلی ومیزان پیشرفت پدیده آترواسکلروز در عروق اصلی بستگی دارد. شریان پستانی داخلی در مقابل آترواسکلروز، مقاومت زیادی دارد و میزان بازماندن آن طی ده سال حدود ۹۰% است. در مقابل پیوندهای وریدی هم بلافاصله بعد از جراحی مستعد بسته شدن هستند. در نتیجه فقط ۵۰% از پیوندهای وریدی پس از ۱۰-۷ سال از انجام بای پای شریان کرونر باز میمانند (۳۴).
روش جراحی بای پاس عروق کرونر
رگ پیوندی را از بدن خود بیمار میگیرند. این رگ میتواند قسمتی از ورید صافن موجود در پا باشد که در آورده شده و بین آئورت و شریان کرونر ارتباط برقرار میکند. یا شریان پستانی داخلی باشد که دیواره قفسه سینه را مشروب می کند. بعد از آن جناغ سینه را درست از وسط میشکافند. و دو طرف آنرا با ابزار جراحی چنان میکشند تا قفسه سینه باز شود و قلب در معرض دید قرار گیرد. سپس ضربان قلب را با شوک الکتریکی یا دارو یا با سرد کردن متوقف میکنند. آنگاه رگهای بزرگ بیمار را به ماشین قلب و ریه متصل میکنند. این ماشین هم کار قلب را انجام میدهد و هم کار ریه را، سپس جراح پرده نازکی را که روی قلب پوشانده میشکافد . آنگاه آئورت را سوراخ کرده و یک سر رگ پیوندی را به آن میدوزد . سر دیگر رگ را به رگ کرونر بعد از محل انسـداد میدوزد از آن پس خون از طریق همین رگ به قلب میرسد و شکل کم خونی و آنژین صدری و شاید احتمال سکته قلبی برطرف شود (۳۴).
۲-۲)برنامه توانبخشی قلبی
۱-۲-۲) هدفها و نتایج باز توانی قلبی
تعریف جدید سازمان بهداشت جهانی در سال ۱۹۹۳، از اهداف باز توانی قلبی، اعمال این فرایند را منعکس مینماید این تعریف عبارت است از: باز توانی قلبی، مجموعه فعالیتهای مورد نیاز به منظور تاثیر مطلوب بر علت اصلی بیماری و همچنین اطمینان دادن به بیماران به بهترین وجه در موقعیتهای فیزیکی، اجتماعی و ذهنی است به طوری که با تلاشهای شخصی بتوانند از خود محافظت کنند یا زمانی که در زندگی اجتماعی موقعیتی را از دست میدهند دوباره آن را بدست آورند. باز توانی نمیتواند بعنوان شکل مجزای درمان مورد مطالعه قرار گیرد در صورتی که باید با کل درمان همراه باشد چون در این صورت فقط یک روی سکه است. بنابراین، بازتوانی قسمتی از مراقبت کلی بیمار محسوب میشود. بازتوانی یک فرایند فعال است و افراد شرکت کننده در آن باید مسئولیتی را برای سلامتی، بهبودی و کیفیت زندگی خود فرض کنند. بازتوانی قرار دادی است و اهداف آن عبارتند از:
اهداف پزشکی: اهداف پزشکی بازتوانی بستگی زیادی به شدت بیماری دارد. جلوگیری از توسعه و پیشرفت آتروسکلروز در آنهایی که شدت بیماری کمتر است مناسبتر میباشد.
۱- اهداف پزشکی شامل:

• جلوگیری از مرگ ناگهانی
• کاهش درد بیماری قلبی، انفارکتوس و جراحی قلب و محدود کردن پیشرفت آترواسکلروز
• تسکین و بهبود علائم آنژین صدری، تنگی نفس، اختلالات ریتم و افزایش در ظرفیت کار است.

همچنین لوازم دارویی ممکن است برای کنترل فشار خون بالا، هیپرلیپیدمی، دیابت قندی و هیپراورمی در نظر گرفته شود.
فواید تمرینات ورزشی

• بهبود حداکثر ظرفیت عملی: ۵۶ -۱۱ درصد در بیماران پس از سکته قلبی و از ۶۶-۱۴ درصد در بیماران پس از عمل جراحی .
• بهبود کارآیی قلبی در فعالیتهای زیر بیشینه: کاهش در میزان ضربان قلب و فشار خون در سطح تمرین بدنی در نظر گرفته شده اتفاق میافتد بطوری که بیماران کار بیشتری را میتوانند انجام دهند و در فعالیتهای بدنی معمولیشان کمتر خسته شوند.
• کاهش در عوامل خطر ساز: تمرین ورزشی میزان غلظت لیپیوپروتئینهای با چگالی بالا و کلسترول خوب را افزایش میدهد. به کم کردن وزن کمک میکند. فشار خون بالا را کاهش میدهد و میزان تحمل گلوگز را در بیماران بهبود میبخشد.
• ۲- اهداف روانی :

اهداف روانشناسی باز توانی قلبی عبارتند از :

• دستیابی دوباره به اعتماد نفس
• تسکین اضطراب و افسردگی
• بهبود سازگاری و عادت به فشار عصبی (استرس)
• دستیابی دوباره لذت جنسی
• تسکین اضطراب و افسردگی در همسر یا مراقبت کننده از بیمار

۳-اهداف اجتماعی :
مهمترین اهداف اجتماعی از بازتوانی قلبی در زیر بیان گردیده است:
– در صورت ممکن، بازگشت به کار: مطالعات روی بیماران بعد از سکته قلبی، عمل جراحی پیوند فرعی سرخرگ قلبی، جراحی عروق خونی و اخیرا پیوند قلب نشان دادهاند که تعداد افراد بازگشت به کار، سرعت بازگشت و کارآیی آنها زمانی که به سر کار خود برمیگردند، به اختلاف عوامل مداخله پزشکی، روانی و اجتماعی بستگی دارد، در پایان، بازگشت به کار بستگی به میزان در آمد دارد. در مورد شغلهای کم در آمد ممکن است، بازگشت به کار از نظر مالی برای بیمار فاقد ارزش باشد. هدف از بازتوانی برای بیمارانی که قبلا شاغل به کار بودهاند، بازگرداندن وی به سر کار با در نظر گرفتن تمام این عوامل میباشد(۳۵).
۲-۲-۲) اثر ورزش و فعالیت بدنی بر عروق کرونری
با انجام فعالیت بدنی، تغییراتی هم در سطح جریان خون عروق بزرگ و هم در سطح جریان میکروسکوپی عروق کروناری ایجاد میشود. مطالعات انجام شده در این رابطه در سه زمینه اندازه عروق، تعداد و تراکم مویرگی و ایجاد عروق جانبی در قلب صورت گرفته است. این تغییرات احتمالاً به افزایش جریان خون کروناری که طی ورزش حاد ایجاد میشود کمک میکنند اما معلوم نیست که اثر مشخص درمانی داشته باشند.
اندازه عروق – از سالها پیش معلوم شده بود که اندازه عروق کرونر در موشها متعاقب برنامههای تمرین منظم افزایش پیدا میکند. در مطالعات کنترل شدهای نیز که اخیراً بر روی سگها و خرگوشها انجام شده، مشخص شد که ورزش عامل افزایش قطر شریانهای اپی کارد است. هر چند اثر مشخص عملی این تغییرات نامعلوم میباشد.
تعداد و تراکم مویرگی – تغییرات فیزیولوژیک در جریان خون میکروسکوپی مشخصتر است. مطالعات مختلف، افزایش تراکم مویرگی را در قلبهای هیپرتروفیه شده نشان دادهاند. در مطالعهای که بر روی خرگوشها با ورزش شنا انجام شد، ۱۶% افزایش در تراکم مویرگی و ۱۴% افزایش در طول آنها ایجاد شد که در مجموع باعث ۱۰ % کاهش در فاصله انتشاری مویرگ و میتوکنری میوسیت میگردید.
ایجاد عروق جانبی– مجموع نتایج مطالعات انجام شده در این رابطه نتیجه قطعی به دست نمیدهد. زیرا تعداد مطالعات کم و شیوه های مطالعاتی غیر حساس بوده است. اما اطلاعات به دست آمده از هر دو نوع مطالعات انجام شده بر روی انسان و حیوانات آزمایشگاهی نشان دادهاند که فعالیت باعث رشد عروق جانبی به خصوص در زمینه ایسکیمی میگردد.
قابلیت لخته شدن
تشکیل لخته خون پارهای از واکنشهای شیمیایی را به همراه خواهد داشت که میتواند به وسیله نسوج آسیب دیده یا زخمی به وجود آید. مثالی از این بافت آسیب دیده عبارت از سطح داخلی شریانهای تصلب یافته، میباشد. سطح تصلب یافته ناهموار بوده، به محض آن که خون از آن عبور کند، ساز و کار لخته شدن آغاز میگردد. اگر در زمانی که جهت لخته شدن و یا حل لخته ( تجزیه فیبرین ) نیاز است، تغییری داده شود، میزان و تعداد لختههای تشکیل شده نیز دچار نوسان خواهند شد. ظاهراً کاهش تشکیل لخته و افزایش انحلال آن، نقش مؤثری در پیشگیری از بروز حمله قلبی خواهد داشت.
تمرینات ورزشی سبب افزایش قدرت انعقاد خون و افزایش میزان حل شدن لخته میگردد. این تغییرات ایجاد شده به وسیله فعالیت، در عمل مخالف یکدیگر بود، در صورت برابر بودن میزان آنها، ظاهراً تأثیر مثبتی بر روی تشکیل لخته نخواهند داشت. تحقیقات انجام شده درباره این موضوع پراکنده بوده و قبل از این که بتوان جواب نهایی را مشخص نمود نیاز به مطالعات بیشتری وجود دارد (۳۶).
۳-۲-۲) آزمون ورزشی[۱۰]
آزمون ورزشی یکی از ابزارهای مهم ارزیابی جهت ارزشیابی شرکت افراد در برنامه های آمادگی بزرگسالان و باز توانی قلبی می باشد. آزمون ورزشی یکی از بهترین راه های تشخیص ، تعیین پیش آگهی و ظرفیت عملی در بیماران مبتلا به ایسکمی قلبی است . مهمترین و شایعترین مورد استفاده آن تایید تشخیص بیماری عروق کرونروی و تعیین ظرفیت عملی و پیش آگهی بیماران است به عبارت دیگر آزمون ورزشی یک روش پزشکی است که تحت نظارت و سرپرستی گروه پزشکی اجرا می شود. هدف اصلی آن در واقع ( فشار آوردن به قلب) است تا هرگونه شواهدی در مورد نارسایی خونی عضله قلب یا محدودیت در جریان خون به میو کارد را مشاهده کنیم . به طور کلی آزمون ورزشی شامل یک برنامه ورزشی استاندارد و بررسی پاسخ و تغییرات قلبی عروقی بیمار نسبت به آن است که معمولاً این پاسخ به وسیله بررسی نوار قلب ، تغییرات فشار خون ، تعداد ضربان قلب و ایجاد برخی علائم و نشانه ها در بیمار طی فعالیت مشخص می شود . در صورت وجود اختلالات ایسکمی در قلب معمولا پاسخ های خاصی که نشانگر بیماری هستند ایجاد می گردند .
مواردی از این پاسخ ها که بیانگر مثبت بودن آزمون ورزشی است عبارتند از :
۱- هرگاه بیمار طی انجام آزمون ورزشی دچار درد جلوی قلب گردد .
۲- اگر بیمار طی انجام آزمون ، علائمی مثل رنگ پریدگی یا سرگیجه داشته باشد .
۳- اگر فشار خون بیمار طی انجام آزمون بطور غیر طبیعی افزایش یا کاهش یابد .
۴- اگر بجای افزایش تعداد ضربان قلب ، کاهش ضربان قلب حاصل شود .