1-1- مقدمه

پژوهشگران براساس مطالعات مستمر خود در این عقیده که استرس[1] یک فاکتور مهم در بروز بسیاری از بیماری های جسمی و روانی است اتفاق نظر دارند، از جمله این بیماری ها می توان به بیماری قلبی[2] اشاره کرد. بیماری قلبی یک بیماری مزمن و طولانی مدت است و از طرفی خود یک منبع استرس ،برای افراد مبتلا به این بیماری است که می تواند باعث کاهش کیفیت زندگی[3] فرد شود. پس منطقی است فرض کنیم ساختن و تحمل کردن تغییرات جزئی در سبک زندگی[4] که استرس را کاهش می دهد ، به بیمار اجازه می- دهد به شکل موثری با فشار عاطفی ناشی از بیماری کنار آید و تمایل او را برای پذیرش بیماری و خودمدیریتی[5] بالا ببرد و در نتیجه افزایش کیفیت زندگی را به همراه آورد(دره شوری،بساک نژاد،سروقد،1391).

با توجه به مطالعات ریلی[6] ، بلوهم[7] (2012) بیماری قلبی در کودکان 3 تا 18 ساله ، 4.3% تا 6.3% تخمین زده شده است. شیوع آ ن در نوجوانان چاق به بیش از 30% در پسران و 23الی 30% در دختران می رسد. مطالعه ی توصیفی – مقطعی زینالو ، اسدپور (1380) بر روی 320000 دانش آموز 6 تا 20 ساله در استان زنجان نشان داد که نسبت جنسی مذکر به مونث در ابتلا به بیماری قلبی 3 به 2 است و درجه شیوع بیماری قلبی 36 نفر در هر هزار نفر می باشد. هم چنین مطالعه ی سنجری ( 1384) میزان شیوع مرگ ناگهانی ناشی از بیماری قلبی را 25% نشان داده است و بیان می دارد بیشترین تشخیص بالینی مرگ ناشی از سکته قلبی ( 57% ) و سپس نارسایی قلبی ( 10% ) می باشد.

بین بیماری و کیفیت زندگی ارتباط متقابلی وجود دارد .هدف اولیه از درمان بیماری های مزمن،تقویت کیفیت زندگی از طریق کاهش اثرات بیماری است. مدیریت استرس به شیوه  شناختی-رفتاری ، توانایی افراد را برای کاهش استرس و سازگاری مناسب با موقعیت های استرس آور را افزایش می دهد. مدیریت استرس به افراد کمک می کند تا موقعیت هایی را که در آنها ،باعث استرس می شود را شناسایی کنند و سپس راهبردهای مقابله ای برای مواجهه با این موقعیت ها را آموزش می دهد. اصلاح ارزیابی های شناختی و بهبود مهارتهای مقابله ای و تمرین های ارائه شده برای تلفیق تکنیک های آموخته شده با موقعیت های زندگی واقعی می تواند به کاهش استرس ادراکی منجر شود. این برنامه شرکت کنندگان را به تکنیک های متنوع و یکپارچه مجهز می کند که می توانند از آنها به منظور کاهش استرس و ارتقای کیفیت زندگی استفاده کنند(چوبفروش- زاده،کلانتری،مولوی،1389).

1-2- بیان مسئله

امروزه بیماری های قلبی عروقی به عنوان شایع ترین بیماری جدّی در کشورهای پیشرفته در نظر گرفته میشود.میزان شیوع بیماری های قلبی عروقی در سال 2003 نزدیک به 3/71 میلیون نفر آمریکایی یعنی رقمی معادل 2/34 درصد بوده است. مطالعات مختلف نشان می دهند که میزان بقای پس از ابتلاء به این دسته از بیماری ها بسیار پائین است. در این بین گزارش سازمان جهانی بهداشت نیز بر این حقیقت دلالت دارد که میزان شیوع بیماری های قلبی عروقی در حال افزایش بوده، انتظار می رود که این میزان در سال 2020 نیز 4/46 درصد باشد. بیماری های قلبی عروقی در ایران نیز مانند بسیاری از کشورها سردسته ی علل مرگ و میر و سال های از دست رفته ی عمر می باشد. در حال حاضر 35 درصد کل مرگ و میر در ایران ناشی از بیماری های قلبی عروقی می باشد (واحدیان- عظیمی،صادقی،موافق، 1391).

عواملی که قویاً در ارتباط با افزایش خطر ایجاد بیماری های قلبی عروقی می باشند به سه دسته بزرگ و اصلی تقسیم بندی می شوند که عبارتند از؛ عوامل غیر قابل تغییر (سن، جنس، یائسگی زودرس، سابقه ی خانوادگی) عوامل قابل تغییر (سیگار، چاقی، فشار خون بالا، دیابت ملیتوس، فعالیت فیزیکی ناکافی، افزایش کلسترول خون، افزایش سطح لیپوپروتئین با وزن مولکولی پائین، کاهش سطح لیپوپروتئین با وزن مولکولی بالا) و عوامل خطر تأیید نشده (مصرف ناکافی ویتامین های ب کمپلکس، هیپرانسولینمی[8]) در این بین پژوهشگران با جستجوی گسترده متون به این نتیجه رسیدند که می توان عوامل خطر بیماری های قلبی و عروقی را در پنج دسته زمینه ای (کلسترول، تری گلیسیرید، ابتلا به دیابت، ابتلا به فشار خون، افسردگی، سابقه فشارخون بالا در گذشته)، اجتماعی (مصرف قرص های ضد بارداری، تحصیلات، ورزش نکردن، مصرف سیگار)، اقتصادی (شغل، محل زندگی، سطح درآمد)، خانوادگی (سابقه فامیلی ابتلا به بیماری قلبی، نحوه نسبت فامیلی، ابتلا به بیماری های وابسته و تشدید کننده بیماری قلبی همانند بیماری های ریوی، کلیوی، عصبی و اندوکرین) و دموگرافیک (سن، جنس، تأهل، شاخص توده بدنی) طبقه بندی نمود. دسته دیگری از عوامل خطر مرتبط با بیماری های قلبی عروقی، فاکتورهای روانشناختی مانند افسردگی، اختلالات اضطرابی، عصبانیت و خشونت و استرس های مزمن در طول زندگی می باشد(همان منبع) .

استرس یکی از عواملی است که می تواند با افزایش احتمال ابتلا به بیماری های قلبی عروقی همراه باشد. نکته قابل توجه این است که اگر چه برخی از مطالعات از استرس به عنوان یکی از عوامل خطر بیماری های قلبی عروقی یاد می کنند، ولی در بسیاری از منابع این عامل در ردیف عوامل اصلی مرتبط با بیماری های قلبی عروقی در نظر گرفته نمی شود.موقعیت های استرس زا آثار بدی بر سلامت فرد داشته، می توانند بیماری های کشنده ای همانند بیماری های عروق کرونر و افزایش فشار خون ایجاد کنند(ایزدی،پاشایی- پور،1390).استرس با بیماری های متعدد جسمی (سردرد، بیماری های قلبی، مستعد شدن برای بیماری عفونی) همراه است. منطقی است که فرض کنیم ساختن و تحمّل کردن تغییرات جزئی در سبک زندگی که استرس را کاهش می دهد، می تواند نشانه ی بهتر شدن کیفیت زندگی باشد (پیبرنیک[9]،پروس[10] ،بگیک[11] ، 2005).استرس باعث ایجاد یک سری تغییرات عملی در محیط داخلی بدن از جمله تغییر روند ترشح بسیاری از هورمون ها می شود، و در صورتی که مدت زمان آن به طول انجامد، ممکن است سبب بروز اختلالات متعدد جسمی و روانی گردد. تحقیقات نشان داده اند که مدیریت استرس به روش شناختی – رفتاری می تواند علائم استرس را کاهش داده و روی تعدیل مؤلفه های سیستم ایمنی بدن تأثیرگذار باشد(آنتونی[12]، 2010).برنامه مدیریت استرس[13] به شیوه شناختی – رفتاری[14] بر آن است تا حس کنترل، خودکارآمدی[15]، عزت نفس[16]، مقابله ی کارآمد و حمایت اجتماعی[17] را در بیماران افزایش دهد. این تغییرات، حالات خلقی منفی و انزوای اجتماعی را کاهش می دهد و کیفیت زندگی را ارتقاء می بخشد. در نتیجه سطوح هورمون های استرس کاهش می یابد و سیستم ایمنی می تواند عملکرد طبیعی خود را حفظ کند. تحقیقات نشان داده است که مدیریت استرسی می تواند در کاهش میزان پیشرفت بیماری های جسمی دخیل باشد(آنتونی، ایرنسون[18] ، اشنایدرمن[19]، 1388).

کیفیت زندگی یکی از عوامل مهم در ارزیابی مسائل بهداشتی و درمانی است. بیماری های مزمن یکی از عوامل کاهش کیفیت زندگی در افراد هستند و بررسی کیفیت زندگی جزء مهمی در ارزیابی نتایج درمان این بیماران است(علیزاده، دلاوری، شیردل، 1388).هارکر[20] (2007) نشان می دهد «حمایت اجتماعی درک شده» و «پرداختن به حل مسأله[21]» روی «پذیرش بیماری» و «خود مدیریتی» از سوی بیمار تأثیر مثبتی داشته و روی «استرس» تأثیر منفی دارند و از طرف دیگر «پذیرش بیماری» و «خود- مدیریتی» روی کنترل متابولیکی تأثیر مثبت دارند و «استرس» روی «کنترل متابولیکی[22]» تأثیر منفی دارد و در نهایت «کنترل متابولیکی» روی «کیفیت زندگی» تأثیر مثبت دارند.

برنامه مدیریت استرس  به شیوه‌ی شناختی –رفتاری، مدیریت استرس را با آموزش آرمیدگی همراه می‌کند.درهر جلسه‌ی گروهی  یک روش جدید آرمیدگی، مانند آرمیدگی عضلانی تدریجی[23]، تصویر- سازی، مراقبه[24] و دیگر تکنیک‌های آرمیدگی معرفی می‌شود. مهارت‌های مدیریت استرس نیز با یک توالی منظم و پیوسته ارائه می‌شوند و شامل بازسازی شناختی، راهبردهای مقابله‌ای  و ایجاد اجتماعی مستحکم می‌باشند. تا پایان برنامه شرکت کنندگان به تکنیک‌های متنوع  ویکپارچه ای مجهز می‌شوند که می‌توانند از آنها به منظور کاهش استرس و ارتقاء کیفیت زندگی استفاده کنند(علی- اکبری،دل آرام،حیدری،1391) .

در این راستا ، در مطالعه ی پاتریک ساب[25] ، هیجونگ بنگ[26]، ردفورد[27]و ویلیامز[28] (2009) برنامه گروه درمانی شناختی رفتاری در بیماران با انفارکتوس قلبی[29] ،اجرا شد که نتایج نشان داد گروه مداخله نسبت به گروه کنترل ، افسردگی، اضطراب و حمایت اجتماعی پائین کمتری را نشان می- دهند . هم چنین مطالعه ی دوریس[30] ، دیانا[31] و جینوو[32] (2006) تاثیر برنامه ی آرمیدگی عضلات به شکل تصاعدی را در بهبود نتایج سلامتی وعلائم مرضی بیماران سالخورده  چینی با ناتوانی قلبی[33] را نشان داد.

بنابراین شناخت مشکلات روانی این بیماران، رفع و یا کاهش این مشکلات به همراه ارایه ی آموزش هایی برای ارتقای کیفیت زندگی آن ها، و مدیریت استرس بخش مهمی از درمان بیماران قلبی را تشکیل می دهد. هدف اساسی این پژوهش تعیین اثر بخشی مدیریت شناختی – رفتاری استرس بر بهبود کیفیت زندگی و استرس در بیماران قلبی است. نتایج حاصل از این بررسی می تواند در کمک به بیماران قلبی برای کنترل سطح استرس و بهبود کیفیت زندگی سودمند باشد.

1-3- ضرورت و اهمیت مسأله:

مبتلا شدن به یک بیماری مزمن می تواند بسیار آسیب زا باشد مگر اینکه عوامل روانی – هیجانی و اجتماعی مرتبط با بیماری شناسایی شده و با بهره گیری از تخصص های موجود در جهت کمک و پیشگیری از مشکلات مربوط به آن اقدامات لازم انجام گیرد(حیدری، 1380). استرس نتیجه عدم کنترل بر شرایط ناخوشایند است که منجر به واکنش های فیزیولوژیک می شود. “هانس سلیه”[34]استرس را پاسخ غیرطبیعی بدن در برابر درخواست هایی که از او می شود، می- داند(کورتیس[35]، 2000).تحقیقات زیادی نقش استرس را در ایجاد اختلالات جسمی نشان داده اند. برای مثال نشان دادند که استرس رابطه مستقیمی با افزایش کلسترول، تری گلیسیرید و افزایش فشار خون سیتول و دیاستول دارد. هم چنین استرس ارتباط مستقیمی با بیماری های قلبی دارد، “اشنیل”[36] از سال 1998 با تحت نظر گرفتن 200 مرد برای مدت سه سال نتیجه گرفت که استرس میزان بیماریهای قلبی را 5-3 برابر افزایش می دهد(مسلر و کاپوبیانو[37]، 2001).استرس به عنوان یکی از عوامل خطرساز در بیماری های قلبی عروقی شناخته شده است.

استرس باعث فعال شدن پاسخ استرس بیولوژیک می شود. این پاسخ استرس منجر به فعال شدن سیستم عصبی، غدد و سیستم ایمنی می گردد. یکی از مهم ترین اتفاقاتی که در پاسخ استرس بیولوژیک رخ می دهد، فعال شدن سیستم سمپاتیک و آزادسازی اپی نفرین می باشد. از مهم ترین سیستم هایی که تحت تأثیر آزاد شدن اپی نفرین قرار می گیرد سیستم قلب و عروق است. بالا رفتن ضربان قلب و هم چنین فشار خون از پیامدهای شایع استرس می باشد.بررسی پژوهش های مختلف نیز نشان می دهد که فعال شدن سیستم سمپاتیک به دنبال استرسورهای مختلف و آزاد شدن اپی- نفرین باعث بالا رفتن ضربان قلب ، فشار خون و تعداد تنفس، کاهش حجم های ریوی و به تبع تمام این موارد ایسکمی میوکارد[38] می شود.همان گونه که مشاهده می شود استرس با فعال سازی پاسخ استرس بیولوژیک و به طور غیرمستقیم و از طریق افزایش احتمال بروز سایر عوامل خطرها، می- تواند باعث افزایش احتمال ابتلا به بیماری های قلبی عروقی گردد(واحدیان عظیمی،1391).

[1] stress

[2]Heart disease

[3] Quality of life

[4] Style of life

[5] Self manegment

[6] Riley M

[7] Bluhm B

[8] Hyper ansolinemy

[9]Pibernik

[10] Peros

[11] Begic

[12]Antoni

[13] Stress Managment

[14]Cognetive-behavioral

[15] Self-efficacy

[16] Self-steem

[17] Social support

[18] Irenson

[19] Shnayderman

[20]Harker

[21] Problem solving

[22]Metabolical control

[23] Muscle relaxation

[24] Meditation

[25] Patrice G.Saab

[26] Heejung Bang

[27] Redford B

[28] Williams