ملاک های تشخیصی DSM_IV_TRبرای وابستگی به مواد

یک الگوی غیر انطباقی مصرف مواد که منجر به تخریب چشمگیر بالینی یا ناراحتی می شود وبا سه مورد از موارد زیر تظاهر می کند که زمانی در یک دوره ۱۲ماهه بروز می کنند:

تحمل که به یکی از دو صورت زیر دیده می­شود:

نیاز به افزایش مقدارماده برای رسیدن به مسمومیت یا تاثیر دلخواه

کاهش قابل ملاحضه اثرات ماده با مصرف مداوم مقادیر یکسانی از آن

حالت ترک که به یکی از دو شکل زیر تظاهر می کند:

سندرم ترک مشخص برای آن ماده

همان ماده (یا ماده‌ای مشابه آن) برای رفع یا جلوگیری از علایم ترک مصرف شود.

ماده غالباً به مقادیری بیشتر و برای دوره های طولانی تر از آنچه مورد نیاز است مصرف می­شود.

میل دایمی برای کاهش یا کنترل مصرف ماده وجود دارد ویا تلاش های ناموفقی در این زمینه صورت می­گیرد.

زمان زیادی در فعالیت های لازم برای بدست آوردن ماده (مثلاً مراجعه به اطباء متعدد یا رانندگی‌های طولانی)، مصرف ماده (مثلاً تدخین پیاپی) یا رهایی از آثار ماده صرف می­شود.

فعالیتهای مهم اجتماعی، شغلی، وتفریحی بخاطر مصرف ماده کنار گذاشته می‌شود.

ادامه مصرف علیرغم آگاهی از مشکلات روانشناختی یا جسمانی مستمر یا عود کننده‌ای که احتمالاً از مصرف ماده ناشی شده و یا در نتیجه آن تشدید می‌شوند (مانند ادامه مصرف کوکائین علیرغم وجود افسردگی ناشی از کوکائین، یا ادامه مصرف الکل علیرغم شناخت این موضوع که زخم گوارشی یا ادامه مصرف آن شدت می‌یابد) (کاپلان وسادوک، ۲۰۱۰، ترجمه ارجمند و همکاران، ۱۳۹۰).

والبته باید مشخص شود که :

با وابستگی فیزیولوژیک : شواهد تحمل یا ترک (یعنی یکی از موارد ۱ و ۲ وجود دارد).

بدون وابستگی فیزیولوژیک : فقدان شواهد تحمل یا ترک (یعنی هیچ یک ازموارد ۱ و۲ وجود ندارد) (کاپلان وسادوک، ۲۰۱۰، ترجمه ارجمند و همکاران، ۱۳۹۰).

۲-۱-۴ سوء مصرف مواد

اختلالات مربوط به سوء مصرف مواد شیوع بالایی داشته و عوارض زیادی را ایجاد می­ کنند. طیف درمان­های دارویی و روان درمانی مربوط به این مشکلات رو به گسترش است. پیچیدگی عوامل زیست شناختی ژنتیک  و اجتماعی – محیطی در ایجاد این اختلالات، هر فردی را مستلزم داشتن مهارت‌های ویژه با این بیماران می‌کند.مشکلات مربوط به سوء مصرف مواد باعث ناتوانی‌های چشمگیری در درصد بالایی از مردم می­شوند. سوء مصرف مواد غیرقانونی بر زمینه‌های متعدد عملکرد افراد تاثیرگذاشته و تشخیص همزمان بیماریهای دیگر در ۶۰ تا ۷۵ درصد بیماران مبتلا به اختلال های مربوط به مواد دیده می­شود. حدود ۴۰درصد جمعیت آمریکا حداقل یک بار از یک ماده غیرقانونی استفاده کردند و در بیش از ۱۵درصد جمعیت بالای ۱۸ سال، تشخیص این اختلالها دیده می­شود. سندرم­های ناشی از مصرف مواد می‌توانند تابلوی کامل بیماری­های روانپزشکی از جمله اختلالات اساسی خلقی، روانپریشی، و اضطرابی را تقلید کنند (کاپلان وسادوک، ۲۰۱۰، ترجمه ارجمند، رضایی و فغانی جدیدی، ۱۳۹۰).سوء مصرف یعنی استفاده معمولاً سر خود، از هر دارو یا ماده گفته می شود که مغایر با الگوهای مورد تایید جامعه یا علم طب باشد.

 ۲-۱-۴-۱ملاک های تشخیصی برای سوء مصرف مواد به شرح زیر می باشد:

الف) الگوی غیر انطباقی مصرف مواد که موجب ناراحتی یا تخریب قابل ملاحضه بالینی شده و با یک یا چند علامت از علایم زیر که در طول یک دوره ۱۲ ماهه روی می‌دهند تظاهر می کند :

مصرف مکرر مواد که منجر به ناتوانی در برآوردن تعهدات عمده مربوط به نقش فرد در کار، مدرسه یا خانه می‌شود(مانند غیبت‌های مکرر یا عملکرد ضعیف شغلی مربوط به مصرف ماده؛ غیبت تعلیق یا اخراج از مدرسه به دلیل مصرف مواد ؛ مسامحه نسبت به فرزندان وخانه).

مصرف مکرر مواد در موقعیت‌هایی که در آنها مصرف ماده از نظر فیزیکی خطرناک است (مثلاً رانندگی یا کار با ماشین آلات تحت تاثیر مواد).

مشکلات قانونی تکراری مربوط به مواد (مثلاً دستگیری به دلیل رفتارهای نادرست مربوط به مصرف مواد).

مصرف مداوم مواد علیرغم مشکلات مکرر یا عود کننده اجتماعی یا بین فردی که ناشی از تأثیرات ماده بوده یا بر اثر آن تشدید شده‌اند (مانند مشاجره با همسر در مورد نتایج مسمومیت، نزاع فیزیکی)

ب) نشانه‌های فوق هیچگاه واجد ملاک‌های وابستگی به این خانواده از مواد نبوده­اند (کاپلان وسادوک، ۲۰۱۰؛ ترجمه ارجمند و همکاران، ۱۳۹۰).

تشخیص سوءمصرف مواد ،از وابستگ به مواد متفاوت است .در سوءمصرف مواد به تعداد کمتری از ملاک های تشخیص نیازمندیم ،امادر تشخیص وابستگی به مواد ،ملا کهای تحمل وعلایم قطع دارو (ترک) برای تشخیص ضروری می باشد. کاپلان وسادوک، ۲۰۱۰؛ ترجمه ارجمند و همکاران، ۱۳۹۰).

۲-۱-۵ قطع مصرف یا ترک مواد

قطع مصرف یا ترک مواد، یک سندرم مربوط به مواد که پس از قطع یا کاهش مقدار دارو یا ماده ای که بطور مرتب در یک دورهی طولانی مصرف می شده ، روی می دهد . این سندرم متشکل از علایم ونشانه های جسمی توام با تغییرات روانشناختی مثل اشکال در تفکر ،احساس ورفتار می باشد. به آن سندرم پرهیز هم گفته می شود .

۲-۱-۵-۱ ملاک های DSM_IV_TRبرای ترک مواد:

الف)پیدایش یک سندرم مختص ماده ای خاص در نتیجه قطع (یا کاهش) مصرف زیاد وطولانی یک ماده

ب)سندرم مختص به ماده ناراحتی قابل ملاحضه بالینی ایجاد کرده یا موجب تخریب عملکرد اجتماعی ،شغلی یا سایر حوزه های مهم عمکرد می شود .

پ)نشانه ها ناشی از یک بیماری طبی عمومی نبوده وبر اساس یک اختلال روانی دیگر توجیه نیستند(کاپلان وسادوک، ۲۰۱۰، ترجمه ارجمند و همکاران، ۱۳۹۰).

مراحل وابستگی به مواد

فرایند شکل گیری وابستگی به مواد در طی سه مرحله رخ می دهد که این مراحل عبارتنداز :

مرحله ی آشنا یی با مواد اعتیاد آور است که مصرف کننده است در اثر مسامحه  یا تشویق یا میل به انجام یک کار تفریحی یا کنجکاوی یا علل دیگری همانند کسب لذت ،شروع به مصرف مواد میکند

مرحله میل به افزایش مواد مصرفی است زیرا در این مرحله بدن مصرف کننده هرروز به مواد بیشتری نیاز پیدا می کند .در واقع ،بعداز مدتی استفاده نامنظم از مواد افیونی شخص دچار شک وتردید  شده وبرای رهایی از آن با امیال وهوس های خودش دست به مقابله می زند

مرحله ی وابستگی به مواد ،مرحله ای است که بعد از شک ودودلی ویا حتی ترک اعتیاد ،بالاخره شخص به مواد وابسته می شود.به علاوه،استفاده نامنظم از مواد افیونی ،کاهش وبا قطع ناگهانی آنها باعث می شود علایم ونشانگان محرومیت در شخص بروز پیدا کند (ولپی سلی [۳] ،۲۰۰۱).

۲-۱-۶همه گیر شناسی

در همه گیرشناسی­ اختلال روانی اختلالات مربوط به سوء مصرف مواد در بین مردان بالاترین شیوع دارد و اطلاعات حاصله از مطالعه موسسه ملی زمینه‌یابی مصرف مواد و سلامت  (NSDUH) نشان داد که  ازنظر سنی نخستین مصرف مواد، در افرادی که مصرف مواد را در سن پایین‌تری شروع کردند (۱۴سال یا پایین‌تر) احتمال اعتیاد بیشتر از افرادی است که در سن بالاتری آغاز می‌کنند. این قضیه در مورد تمام مواد مورد سوء مصرف صدق می‌کند از میان بزرگسالان ۱۸سال به بالایی که در سن ۱۴ سالگی یا پایین‌تر مصرف الکل را شروع کرده بودند، ۹/۱۷ در صد الکلی محسوب می‌شدند که این میزان در مورد بزرگسالانی که نخستین مصرف آنها درسن ۱۸ سالگی یا بالاتر بود ۱/۴ درصد گزارش شده است . در این مطالعه میزان سوءمصرف مواد برحسب سن نیز متفاوت بود میزان وابستگی یا سوء مصرف در سن ۱۲ سالگی ۳/۱ درصد بوده و این میزان ها عموماً با افزایش سن افزایش نشان می‌دهد و درسن ۲۱ سالگی به بالاترین حد خود (۴/۲۵) می‌رسید. پس از ۲۱ سالگی میزان مصرف و وابستگی با افزایش سن کاهش می‌یابد تا سن ۶۵ سالگی فقط ۱ درصد افراد در طول یک سال گذشته یک ماده غیر قانونی مصرف کرده بودند که با این مشاهده بالینی مطابقت دارد که معتادین با افزایش سن طاقتشان بریده و تعدادشان کم می‌شود. خلاصه‌ای از اطلاعات مردم شناختی افراد مصرف کننده مواد غیر قانونی نشان می‌دهد که تعداد مصرف کنندگان مرد بیشتر از زنان است (سادوک وسادوک، ۲۰۰۷؛ ترجمه رضاعی، ۱۳۸۷). با توجه به پیچیدگی عوامل سبب ساز در سوء مصرف مواد نیازمند شناخت عوامل تاثیرگذار درگرایش افراد به سوء مصرف مواد هستیم تا با شناخت بهتر این مولفه‌ها پیشگیری و درمان مناسبی صورت گیرد (کاپلان وسادوک، ۲۰۱۰، ترجمه ارجمند و همکاران، ۱۳۹۰).

[۱] – Co Morbid

[۲]- Withdrawal

[۳] -Wolpe clee

[۴]- Epidemiology

[۵] – National Survery  Of Drug Use Abd Health

سیستم پاداشمغزی

درمغز انسان ودر بخش هسته تگمنتوم شکمی VTA))مسیری از نورون های دوپامینرژیک شروع می شود وبه طرف هسته ی آکومبنس یا هسته لمیده (NACC)در سیستم لیمبیک کشیده می شود واز طرف هسته ی آکومبنس یک مسیر از نورون ها به طرف گیرنده های انکفالین ها کشیده می شود .به این سیستم وبخش ها “سیستم پاداش مغز”گفته می شود . درواقع هسته آکومبنس در عمق مغز پایه قرار دارد واز منطقه لیمبیک ،دادهای وابسته به هیجان را دریافت وپردازش می کند ونسبت به داروهای روان گردان حساس می باشد.با این توصیف ،تعامل تنگاتنگی بین نظام های وابسته به پاداش وتقویت در مغز وسازوکار اثر گذاری مواد روان گردان وجود دارد (بلوم[۲]،۱۹۹۶)وقتی شخص دارو یا موادی مصرف کند ،این  مسیر وبخش های مذکور تحریک شده ومقدار زیادی دوپامین آزاد می کند که خود این موادباعث تحریک هسته آکومبنس می شود وهسته آکومبنس نیز به نوبه خود نقش بسیار مهمی در آزادسازی مورفین درونزاد دارد .

داروهای وابستگی آور از طریق چندین روش برغلظت دوپامین در هسته آکومبنس تاثیر می گذارند.مواد افیونی ،نیکوتین والکل کنترل بازدارنده ی گابا را بر سیستم VTAبلوکه کرده وباعث افزایش آتش کردن نورون های که به هسته ی آکومبنس ختم می شوند،می گردند. ولی کوکائین وآمفتامین ها مستقیما برروی هسته آکومبنس تاثیر می گذارند وبا عث جلوگیری از فرایند طبیعی باز جذب دوپامینی که به علت آتش کردن نورون ها ترشح شده اند ،می شوند ولذا مقدار آنها در شکاف سیناپسی افزایش می یابد . بروز علایم ترک ناشی از عدم مصرف دارو ، باعث ایجاد تغییرات ناخوشایند خلقی واختلال در سیستم پاداش مغز می شود که شامل همان سیستم های عصبی –شیمیایی دخیل در ایجاد آثار تقویت سازی دارو  و یا رفتار داروجویانه می باشد (رابرت وست ،۲۰۰۶،ترجمه پور نقاش تهرانی ،۱۳۸۸).

زمانی که مورفین درونزاد آزاد شد، به گیرنده های آنها وصل می شود وشخص احساس لذت ونئشه می کند .بطور کلی،موادمصرفی می توانند سیستم پاداش مغز را تحریک کنند. بعضی مواد موجب افزایش ترشح دوپامین در مسیر می شوند. بعضی مواد از بازجذب دوپامین جلوگیری می کنند واین پدیده موجب افزایش غلظت دوپامین سیناپس می شود وگروهی از مواد نیز مستقیما گیرنده های موادافیونی را تحت تاثیر وتحریک قرار می دهند. بنابراین ،احساس لذت ناشی ازمواد مصرفی موجب تقویت رفتار مواد جویانه می گردند ویا میل شدید به مصرف مجدد مواد را در شخص افزایش می دهد .

قابل ذکر است که یکی از اصول اساسی عمکرد فیزیولوژیک  بدن این است که هم موجود وهم سیستم های مربوط در جهت ایجاد تعادل حیاتی یا هومئوستازی فعالیت می کنند. پس زمانی که دارو مصرف می شود ،بطور موقت تعادل حیاتی در بدن مختل می شود وبرای حفظ تعادل حیاتی (هومئوستازی )درمقابل اثرات دارو ،بدن دست به عمل جبرانی خواهد زد ودر جهت ادامه تعادل،دارو مصرف خواهد کرد. بنابراین ،وقتی دارو مصرف می شود ،یعنی عدم تعادل ایجاد شده است وباید سازش فیزیولوژیکی مجدد انجام شود واین حالت دوره ای ،باعث ایجاد حالت برگشت یا مصرف مجدد می شود (زینبرگ[۳]،۱۹۸۹).

۲-۴ تاثیر تعاملی مولفه های متعدد با اعتیاد

چنانچه قبلا مطرح شد ،دوگروه در باب وابستگی  به مواد(درونی وبیرونی) مهم می باشند .ودر این خصوص نمی توان دیدگاه تک بعدی داشت بلکه در بررسی رفتار وابستگی  به مواد باید دیدگاه تعامل گرایی داشت ومشکل را بایداز زوایای مختلفی بررسی کرد.درحقیقت ،این پدیده تحت تاثیر فاکتورهای متعدد ی قرارگرفته وهریک از عناصر به میزان متفاوتی در بروزرفتار وابستگی به مواد دخالت دارند. با توجه به آنچه گذشت ،شکل زیر نشان دهنده عوامل وابستگی به مواد را به شکل مطلوب نشان می دهد.(بزمی ۱۳۹۱)

شکل۲-۱ تعامل عومل موثر در شکل گیری وابستگی به مواد

(برگرفته از روانشناسی وابستگی به مواد ،دکترنعیمه بزمی ،۱۳۹۱)

در جدیدترین الگوی سبب شناسی برای سوءمصرف ووابستگی به مواد،از همه ی نظریه ها مانند روان پویای،زنتیک وعصب شناختی و…بهره گرفته شده است .این طرح ،مدل سایکوفارما کولوژیک یا روانشناختی نامیده می شود . این مدل، وابستگی به مواد را بعنوان رفتار مواد جویانه ،تحت کنترل  چهار فرایند اصلی در نظرگرفته است . این ۴فرایند عبارتند از :

۱-تقویت مثبت یا اثرات تشویقی مواد

۲-اثرات تمایز دهنده ی مواد

۳-اثرات بیزار سازانه ی مواد (موجب تضعیف رفتار می شود )

محرک های شرطی شده با اثرات مواد (که رفتار موادطلبی را تسهیل می کنند )  (بزمی ۱۳۹۱)

در جدیدترین مدل سبب شناسی اختلال سوء مصرف مواد و وابستگی به مواد، از نظریات مختلف روان – پویشی، رفتاری، شناختی، شناختی – رفتاری، اجتماعی – فرهنگی، رفتار مشکل ساز، ژنتیک و یا عصب روان – شناختی کمک گرفته شده است (کاپلان، سادوک و سادوک، ۲۰۰۷).

[۱] -Reward System

[۲] – Bloom

[۳] -zinbrag

مبنای نظری وابستگی به مواد مخدر- نظریات روان پویشی

براساس نظریات روان پویشی کلاسیک، سوء مصرف مواد معادل خود ارضایی بوده و مکانیسمی دفاعی در مقابل تکانه های همجنس گرایانه یا تظاهری از پیشرفت دهانی است. اما فرمول بندی های جدید. مصرف مواد را مربوط به افسردگی و یا بازتاب اعمال مختل اینگونه معرفی می کنند (کاپلان و سادوک و سادوک، ۲۰۰۷).

۲-۵-۲نظریات روان تحلیلی

مطابق با نظریات کلاسیک روانکاوی مصرف مواد نمادی از پسرفت دهانی است و یا دست کم برخی از معتادان در مرحله‌ی دهانی تثبیت شده‌اند و به همین دلیل در برخورد با هر گونه تعارض با نیازهای نهاد رفتارهای دهانی که معادل با مصرف ماده به شکلهای گوناگون (خوراکی، تدخینی و حتی مشامی و تزریقی) انجام می‌دهند و ناکامی خود را از طریق قرار دادن ماده در دهان تسکین می‌دهند. نکته ی جالب در این مورد اینکه در فرایند درمانهای نگهدارنده گاهی مشاهده می‌شود بیماران همین رفتار را در مورد ماده‌ی نگهدارنده در پیش می‌گیرند و صرفاً رفتار دهانی برای آنان خاصیت تسکین دهنده دارد و حتی با افزایش حجم ماده (برای مثال افزایش حجم شربت متادون بدون افزایش دوز مصرفی) و نگهداشتن آن در دهان، احساس آرامش و رفع وسوسه پیدا می‌کنند. همچنین مصرف مواد به عنوان نوعی مکانیزم دفاعی در مقابل تکانه‌های همجنس گرایانه مطرح می‌شود که معادل خود ارضایی است . نظریات روان پویشی همچنین به سوپر ایگوی سخت‌گیر و خود تنبیه‌گری اشاره می‌کنند که به کمک مصرف مواد آرام می‌گیرد و منجر به کاهش استرس‌های ناخودآگاه می‌شود. که این تبیین شبیه به فرضیه‌های مربوط به اثرات اضطراب‌زا و یا مهار گسسته به خصوص در مورد الکل است (کاپلان و سادوک، ۲۰۰۷؛ ترجمه پورافکاری، ۱۳۸۶).

البته روانشناسان ایگو مصرف مواد را بازتاب اعمال مختل ایگو معرفی می‌کنند که از ناکارآمدی مکانیزم‌های دفاعی شکل دهنده ایگو در سازگاری با موفقیت و برقراری حد و مرز های کارآمد بین اصل نهاد و واقعیت پدید می‌آید این تبیین ها با توجه به نیاز به توضیح روابط مصرف مواد با مکانیزم های دفاعی، اختلالات عاطفی، مکانیزم های انطباقی و کنترل تکانه‌ی جایگزین فرمول بندی‌های روانی جنسی بشود. باید توجه داشت نظریات مبتنی بر روانکاوی و تثبیت رشد با وجود فایده‌ای که در  درک بیماری دارند، در حال حاضر کانون تحقیقات گسترده نیستند (داوسون، ۲۰۰۴؛ نقل از شهابی، ۱۳۸۵).

۲-۵-۳ روانشناختی خود

روانشناسی خود، تجربه ای است که در آن همدلی معرف قلمرو و اطلاعات مرتبط با هم داشت؛ ارتباط همدلانه، پایه ای برای تغییر و تحول و عملی شفابخش است. در ارتباط با افراد دیگر، خود واجد صفات، مهارت ها و دارای قریحه ای برای تجربه تمامیت می شود. این ارتباطات، ارتباطات «خود- خود- موضوع» نامیده می شود و همان طور که از نامش پیداست، افراد، دیگران را به قصد خود کنش وری و به هم پیوستگی با خود یکی می کنند. این عمل می تواند طبیعی و سالم یا آسیب شناسانه باشد که بستگی به شخص و موضوع خود دارد (بهرامی، ۱۳۸۳).

۲-۵-۴ نظریات رفتاری – شناختی

به نظر می‌رسد شرطی سازی کلاسیک و عامل نقش مهمی در تداوم مصرف ایفا می‌کنند. برای مثال هر بار مصرف کوکائین سبب ایجاد وجد و سرخوشی می‌شود که بسیار تقویت کننده و موجب تکرار رفتار است. سرنخ‌های محیطی نیز تداعی خاصی با حالت نشئگی پیدا می‌کنند و افراد پس از درمان تحریک زیادی از ناحیه وسایل مصرف و سایر محرک‌های شرطی شده اعلام می‌کنند این حالت در آمفتامین‌ها شدت بسیار بیشتری پیدا می‌کنند و افراد موجبات وسوسه‌های شدید مصرف و اجبار به مصرف را پدید می‌آورد.رفتارگرایان شناختی دیدگاه های متفاوتی دارند، آنها رفتارهای ناسازگارانه را محصول عقاید نادرست درباره خود و محیط می دانند. در این دیدگاه، الکلیسم و وابستگی به مواد، ساز و کارهای سازشی ناسازگارانه هستند که با افزایش مهارت های حل مساله و مهارت های سازشی، می توان آنها را کاهش داد (شهابی، ۱۳۸۵). نظریه پردازان رفتاری معتقدند کلیه رفتارهای مرتبط با سبک زندگی اعتیادی آموخته شده‌اند و برای درمان باید اصول درمان رفتاری برای تغییر آموخته به کارگیری شود (هینجینز، ۲۰۰۳؛ نقل از عارف نسب، ۱۳۸۴).انتظارات فرد در مورد اثرات پاداش دهنده‌ی مواد، باور و نگرش در مورد مسئولیت رفتار و تقویت دریافتی از جمله عواملی هستند که موجب مصرف مجدد علی رغم بروز مشکلات می‌شوند مواد ممکن است از طریق رفع حالت‌های آزارنده و ناخوشایند مانند درد، اضطراب و استرس و افسردگی نوعی تقویت منفی فراهم کنند. عوامل تقویت کننده ممکن است اجتماعی باشند. مثل: تایید دوستان یا فشار همسالان و یا ممکن است ثانویه باشند مانند همان وسایل مصرف، یک رفتار شدیداً تقویت شده مصرف، حتی سالها پس از ترک می‌تواند خاصیت چکانندگی بسیاری قوی داشته باشند و مواجهه با آن به شکل پاولفی میل شدید به مصرف را که گاهی با برخی از علائم ترک همراه است به وجود می‌آورد (سلیگمن، ۲۰۰۰؛ ترجمه سید محمدی، ۱۳۸۷).همچنین مشخص شده است مصرف کنندگان مواد مخدر میزان بالایی از تحریف‌های شناختی و تفکرات ناکارآمد را به کار می‌برند. با توجه به تاریخچه رشدی، اختلالات همراه و تجربه وابستگی به مواد، مشکلات شناختی در بین معتادان گستره‌ی وسیعی دارد و درمان‌های مختلفی به منظور اثر گذاری شناختی بر بیماران طراحی و اجرا شده است .صادقی (۱۳۸۰) در پژوهش خود نشان داد حتی وابستگان به مواد بیشتر از افراد نابه‌هنجاری که مواد مصرف نمی‌کنند از نگرش‌های ناکارآمد و باورهای غیر منطقی استفاده می‌کنند. سالها استفاده از مواد مخدر و روان گردان باعث می‌شود با وجود قطع مصرف مواد این شیوه نگرش و برخورد با امور مختلف زندگی ادامه پیدا کند و نیاز به آموزش‌های شناختی برای درمان این افراد کاملاً آشکار است.

۲-۵-۴-۱نظریات شناختی

نظریه هایی که بر نقش باورها و عقاید در اعتیاد تاکید دارند، نظریه های شناختی نامیده شده اند. این نظریات مبنای خودرا بر دو فرض اساس استوار ساخته اند:

الف)اساسی ترین دلیل فرد خصوصاً نوجوان برای مصرف مواد، انتظارات و برداشت های او درباره مواد مخدر است؛

ب)سایر عوامل نظیر صفات شخصیتی نوجوان یا ارتباط با همسالانی که ماده مخدر مصرف می کنند، بر شناختها، ارزیابی ها و تصمیم گیری های نوجوانان درباره مواد مخدر تاثیر می گذارند (بهرامی، ۱۳۸۳).

دیدگاه شناختی بر این باور است که سوء مصرف کنندگان مواد از نظر شناختی در برابر مصرف مواد آسیب پذیرند؛ باورهای خاصی، در موقعیت های خاصی در این افراد بوجود می آیند که کاملاً فردی و غیر متعارف هستند (مانند بدون سرحال شدن و نمی توانم با دیگران بجوشم) و همین باورها احتمال سوء مصرف مواد را افزایش می دهند (گالانتر و کلبر، ۲۰۰۴)

۲-۵-۵ نظریه های یادگیری

۲-۵-۵-۱ نظریه یادگیری اجتماعی – شناختی

طبق نظریه یادگیری اجتماعی – شناختی بندورا (۱۹۸۵) نوجوان باورهای خود در مورد مصرف مواد مخدر را از الگوهای نقش، خصوصاً دوستان نزدیک و والدین مصرف کننده مواد مخدر کسب می کند (سازمان بهداشت جهانی، ۱۹۹۶). مشاهده الگوهای نقش که ماده مخدر مصرف می کنند، مستقیماً سبب شکل گیری انتظار پیامد در نوجوانان می شود. یعنی باور آنها در مورد آثار مستقیم اجتماعی، شخصی و فیزیولوژیک مصرف مواد مخدر است. بنابراین مشاهده والدینی که الکل یا مواد مخدر می کنند، آرام شوند و یا مشاهده همسالانی که برای احساس راحتی در روابط اجتماعی، حشیش می کشند، باور نوجوان را در مورد عواقب مصرف مواد مخدر و نگرش آنها به مصرف مواد را تعیین می کند(هیگنز[۱۰]، ۱۹۹۸).

۲-۵-۵-۲نظریه یادگیری اجتماعی

براساس این نظریه، رفتار الگوهای نقش و نگرش آنان نسبت به مواد تاثیر زیادی بر نوجوانان برای مصرف مواد مخدر دارد (پرتیتس، ۱۹۹۵). در این نظریه تاثیرگذاری الگوهای نقش در نوجوانان در سه مرحله متوالی صورت می گیرد:

۱)با مشاهده و تقلید، رفتار اجباری برای مصرف مواد مخدر شروع می شود.

۲) با تقویت های اجتماعی مصرف مواد مخدر ادامه می یابد (یعنی حمایت و ترغیب می شود).

۳)با انتظار عوارض فیزیولوژیک و آثار اجتماعی مثبت در دفعات بعدی مصرف مواد مخدر پایان می یابد.

[۱] – Oral Phase

[۲] – Fixation

[۳] – Dawson

[۴] – Higgins

[۵] – Trigger

[۶] -Galanter

[۷] – Kleberl

[۸] – Bandura

[۹] – World Health oryanization

[۱۰] -Higgins

[۱۱] – Pertaits

مبنای نظری وابستگی به مواد مخدر-دیدگاه های مبتنی بر ویژگی های درون فردی

۲ -۵-۶-۱مدل بوم شناسی اجتماعی

از نظر کامفر و ترنر (۱۹۹۹) طراحان این دیدگاه، تنیدگی خصوصاً تنیدگی مربوط به مدرسه، اساسی ترین علت مصرف مواد مخدر است. نوجوانان که شرایط مدرسه را نمی توانند تحمل کنند و از مدرسه گریزان هستند، همسالان منحرف را برای رهایی از فشار روانی انتخاب کرده و به مصرف مواد مخدر تشویق می شوند براساس این نظریه، خودرکارآمدی یا خود اثربخشی تحصیلی ضعیف، مهمترین علت فشار روانی نوجوان در مدرسه است. بنابراین، مدل بوم شناسی اجتماعی مدعی است که اگر نوجوان در مورد مهارت های تحصیلی خود دچار تردید شود و  مدرسه را محیطی پر فشار و نامساعد دریابد، ممکن است به مصرف مواد مخدر روی آورد.

۲-۵-۶-۲الگوی تحقیر خود

گپلان و همکاران (۱۹۸۴، به نقل از طارمیان، ۱۳۷۸) نظریه ای مطرح کردند که در آن حرمت خود فرد، عامل اصلی در مصرف مواد مخدر و پیشگیری از آن است. در این نظریه فرض بر این است که اگر فرد مکرراً در معرض ارزیابی های منفی و انتقادات دیگران قرار گیرد، حرمت خود او پایین می آید، اغلب خود را تحقیر و احساس عدم کفایت می کند.

نوجوانی که احساس می کند از سوی دیگران طرد شده است و عملکرد اجتماعی مقبولی ندارد، برای دفاع و حمایت از من، واکنش هایی را نشان می دهد که عبارتند از:

۱)طغیان در برابر معیارها و ارزشهای معمولی حتی اگر تصنعی باشد.

۲)از الگوهای نقش پذیری مرسوم، خود را دور می کند.

۳)این احساس که خود ارزشمندی او با انجام رفتارهایی به غیر از رفتارهای متداول تقویت می شود، سبب ارتباط با همسالان منحرفی می شود که احساس ارزش خود را در او تقویت می کنند (داوو و همکاران، ۱۹۹۶).

۲-۵-۶-۳یادگیری اجتماعی چند مرحله ای

در این دیدگاه، سایمن و همکاران (۱۹۹۵) با بسط نظریه یادگیری اجتماعی کوشیدند تا علت گرایش نوجوانان به گروه های همسال مصرف کننده مواد را توضیح دهند. در این دیدگاه فرایندهای یادگیری اجتماعی با چند ویژگی درون فردی ترکیب شده اند. این ویژگی ها عبارتند از: حرمت خود پایین، آشفتگی هیجانی (تنش، اضطراب و خلق افسرده)، مهارتهای ضعیف در مقابله و رویارویی، مهارت های ضعیف در تعاملات اجتماعی و وجود سیستم ارزشی شخصی که بر اهداف فعلی و کوتاه مدت و نه اهداف بلند مدت مرتبط با خانواده، تعلیم و تربیت و مذهب تاکید دارد.

۲-۵-۷نظریه تعامل خانواده

بروک و همکاران (۱۹۹۰) نظریه پیچده ای را توصیف می کنند که در آن دلبستگی عاطفی به والدین، یادگیری اجتماعی و ویژگی های درون فردی نوجوانان، مستقیماً بر مصرف مواد اثر می گذارد. اساس نظریه تعامل خانواده، ارتباط و پیوند قوی عاطفی میان والدین و کودک، خصوصاً ارتباط مادر با کودک است. براساس این نظریه، دلبستگی میان والد و کودک چهار علت و سه پیامد دارد. علل آن عبارتنداز:

الف)ارزشهای مورد قبول والدین، ب)رفتار تربیتی توام با حمایت و عطوفت والدین؛ ج)سازگاری روانی مادر و کودک د) کنترل مادر در مورد کودک (هاونگ[۵]، ۲۰۰۶).

۲-۵-۸نظریه های یکپارچه نگر

۲-۵-۸-۱نظریه رفتار مشکل

این نظریه راجسور و همکاران (۱۹۷۷) مطرح کرده و در آن به تبیین علل رفتارهای مخاطره آمیز نوجوانان پرداخته اند. در این نظریه نوجوانی که رفتار مشکل آفرین دارد (مثلاً بزهکاری) بیشتر در معرض مشکلات روانشناختی دیگر قرار می گیرد.(مثلاً مصرف حشیش) در تایید این نظریه، تحقیقات نشان می دهد نوجوانانی که حشیش مصرف می کنند، احتمال بیشتری برای مصرف الکل دارند و در عین حال از نظر جنسی بی مبالاتند؛ ممکن است کارهای خلاف انجام دهند، فرار و دعوا کنند یا با والدین خود مخالفت ورزند (پرتیتس و همکاران، ۱۹۹۵).براساس مطالعه کاندل آنهایی که در سنین دبیرستان ماری جوانا مصرف می کرده اند، میزان بالاتری از جدایی و طلاق، بزهکاری و تمایلات فزاینده جهت مشاوره با متخصصان بهداشت روانی داشتند. در میان زنان، الگوهای شغلی ناپایداری مشخص شد، گرچه مولف این نکته را هم در نظر دارد که این آثار ممکن است فقط به ماری جوانا وابسته نباشد، بلکه با مصرف الکل و کوکائین نیز مرتبط باشد (دیویس ونیل، ۲۰۰۱، به نقل از بهرامی، ۱۳۸۳).

۲-۵-۸-۲نظریه گروه همسالان:

اوتینگو بوالیس  نظریه ای را مطرح کردند که برخی مسائل و مفاهیم نظریه جسور و همکاران (۱۹۹۱) را نیز در بر می گیرد. طبق این نظریه، تنها متغییر منفرد و عمده در سوء مصرف مواد در نوجوانان، تاثیر همسالانی است که آنها برای ارتباط انتخاب کرده اند و به طور کلی استفاده از مواد مستقیماً به ارتباط با همسالان مربوط است (موک خلد و کلاتیون، ۱۹۹۵؛ به نقل از بهرامی، ۱۳۸۳).

۲-۵-۸-۳ الگوی آسیب پذیری

این الگو تلفیقی است از چند نظریه که شر آن را ارائه داده است. به عقیده وی مصرف مواد مخدر ارتباط بسیار زیاد و نیرومندی با انتظارات ویژه درباره مواد در افراد (نظریه های شناختی – عاطفی)، مصرف مواد به وسیله والدین (نظریه یادگیری اجتماعی)، ناکامی و شکست تحصیلی (الگوی بوم شناختی)، آشفتگی های عاطفی و مهارت های سازشی ناکارآمد (یادگیری اجتماعی چند مرحله ای) دارد. وقتی دیدگاه شر را به سایر مواد تعمیم دهیم ممکن است برخی از علل مصرف مواد را در اساس زیست شناختی شخصیت، عملکرد شناختی و تفاوت های فرد در واکنش به مواد جستجو کنیم (طارمیان، ۱۳۷۸).

۲-۵-۸-۴نظریه تفسیر انتخاب عقلایی

این نظریه معتقد است که افراد به سوی چنین فعالیت هایی رانده نمی شوند، بلکه فعالانه دست به این اعمال می زنند و فکر می کنند که ارزش خطر کردن را دارد. براساس چنین نظریه ای می توان به بعضی از علل فردی گرایش به اعتیاد نیز پی برد. مثلاً کنجکاوی یکی از عواملی است که باعث می شود تا فرد، بویژه در نوجوانی و جوانی به کشف ناشناخته ها تمایل پیدا کند. در چنین مواردی اگر چنین فردی در جمعی از همسالان خود قرار گیرد که دستی در مواد مخدر و اعتیاد دارند، تحت تاثیر تبلیغات مستقیم یا غیر مستقیم آنها و فقط براساس کنجکاوی خود شروع به مصرف مواد خواهد نمود (هاونگ، ۲۰۰۶).

[۱] . Kamfer

[۲] . Terner

[۳] . Gaplan

[۴] . Siomn

[۵] -Havang

[۶] . Kanael

[۷] . Otinng & Boallis

[۸] . Mokkhold

[۹] . Kelitonn

[۱۰] . Sher

مبنای نظری وابستگی به مواد مخدر-نظریه های زیستی – روانی

۲-۵-۹-۱ نظریه  وابستگی جسمانی اعتیاد

براساس این نظریه، وابستگی جسمانی، معتاد را در دام چرخه معیوب دریافت دارو و نشانه های ترک مواد گرفتار می کند. عقیده بر این است که مصرف کنندگان مواد که مصرف آنها تا حد ایجاد وابستگی جسمانی رسیده است، به خاطر اجتناب از نشانه های ترک مواد مجبور به مصرف می شوند. ترک تدریکی در مقایسه با ترک ناگهانی نشانه ای ترک خفیف ترس ایجاد می کند، اما متاسفانه وقتی این افراد پس از سم زدایی از بیمارستان مرخص شدند دوباره به عادت اولیه خود باز می گردند. سم زدایی حالتی است که در آن دیگر مواد در بدن فرد باقی نمی ماند و شخص نشانه های ترک مواد را تجربه نمی کند. همچنین الگوی دریافت مواد برخی از افراد، شامل چرخه متغیر مصرف سم زدایی می شود (ملسو و مندلسون، ۱۹۹۰).

۲-۵-۹-۲ نظریه مشوق مثبت اعتیاد

ناتوانی نظریه های وابستگی جسمانی در تبیین جنبه های عمده اعتیاد، سبب پیدایش این نظریه شد که دلیل اصلی گرایش معتادان به مصرف مواد، فرار یا اجتناب از پیامدهای ناخوشایند علائم ترک مواد یا علائم شرطی شده ترک مواد نیست، بلکه بیشتر برای حصول آثار خوشایند مواد و ایجاد لذت است (استوارت، دویت و آیکل بوم، ۱۹۸۴ به نقل از بهرامی، ۱۳۸۳).برخی از آثار خوشایند مواد ممکن است به طور صریح و روشن نباشد، با این حال گزارش شده است که اغلب مواد اعتیادزا آثاری بازداری زدایی دارند. اگر شما بر اثر مصرف الکل بتوانید به راحتی اعمال هیجانی مثلاً رفتار عاشقانه خود را به دور از بازداری ابراز کنید، از این امر لذت خواهید برد و این عمل برانگیزاننده مهمی در اعتیاد به الکل خواهد بود (هیگنز، ۱۹۹۸).

۲-۵-۱۰نظریه های اجتماعی – فرهنگی

نظریه هایی که با توجه به ابعاد اجتماعی – فرهنگی اعتیاد، مساله سوء مصرف مواد را تحلیل کرده و سعی در تبیین و توجیه آن نموده است نیز بسیار متنوعند.

۲-۵-۱۰-۱نظریه بی هنجاری

در این نظریه – که ریشه در نظریات اصیل دورکیم، جامعه شناس فرانسوی دارد – به عوامل اصلی تضعیف معیارها و هنجارهای اجتماعی پرداخته و چنین مطرح می شود که سستی ارزشها و هنجارهای اجتماعی- فرهنگی موجب روی آوردن افراد به مواد مخدر و اعتیاد می شود. تحولات سریع صنعتی – اقتصادی و به تبع آن تغییرات سریع و گسترده اجتماعی مانند شهرنشین، نوسازی، ظهور جامعه توده ای، تضعیف باورها، ارزشها و سنت های فرهنگی، مذهبی، ملی و موروثی متزلزل شدن ساختار سنتی خانواده، همه موجب تغییر در هویت افراد شده و باعث می شوند تا رفتار سنتی آنان تغییر کند (بهرامی، ۱۳۸۳)

۲-۵-۱۰-۲نظریه انزوا طلبی مرتون

این نظریه روایت دیگری از نظریه بی هنجاری است و بی شباهت به نظریه پیرامون گرایی، که اخیراً رواج گسترده ای یافته، نیست. طبق این نظریه چون جوامع مدرن اغلب به موفقیت فردی اصالت داده و کسب آن در گرو مشارکت فعال اجتماعی، داشتن کار مفید، بهره مندی مناسب از ثروت مادی، از موارد متناسب با موفقیت اجتماعی فرد و غیره است، محرومیت ازهر یک از اینها، به پیرامونی شدن و انزوا طلبی فرد منجر می شود. در چنین شرایطی، یا در شرایطی که فرد خود را با نگرشها، باورها، ارزشها و هنجارهای حاکم بر جامعه بیگانه می یابد و یا حداقل خود را با آنها یگانه نمی یابد، از جامعه جدا شده و انزواطلبی پیشه می کند (هیگنز، ۱۹۹۸).

۲-۵-۱۰-۳نظریه برچسب زنی

این نظریه بیشتر در نوشته های دیگر (۱۹۹۶) به چشم می خورد که به تعامل گرایی یا روابط متقابل نمادین، پرداخته است. این نظریه معتقد است که تفکر و رفتار افراد مبتنی بر پیامهایی است که از محیط اطراف خود و از جمله از مردم کسب می کنند. در زمینه اعتیاد به مواد مخدر چنین مطرح می شود که نمادها، علائم، توقعات و رفتار کسانی که معتاد نیستند و می توانند، به قول گیدنز (۱۹۹۲) تعاریف اخلاقی متعارف را به دیگران بقبولانند و به صورت رسمی یا غیر رسمی، نماینده نیروهای نظم و قانون هستند. منابع اصلی برچسب زنی را فراهم می آورند. مثلاً با بروز علائمی از قبیل رنگ پریدگی، چشمان خمار، سنت راه رفتن، شخص معتاد شناسایی یم شود و اگر تلقی دیگران این باشد که اعتیاد جرم است، شخص معتاد نه تنها از سوی جامعه طرد می شود بلکه از ابتدایی ترین حقوق اجتماعی اش نیز محروم می شود (بهرامی، ۱۳۸۳).

۲-۵-۱۱نظریات فیزیولوژیک

تاکید عمده نظریه های فیزیولوژیک بر بررسی نقش عوامل مستعد کننده ژنتیکی سوء مصرف مواد، نیز ویژگی های مزاجی، مکانیسم های شیمیایی مغزی و عوامل عصبی درگیر در وقوع تحمل، وابستگی و ترک می باشند.

۲-۵-۱۲نظریه ی سیستم انگیزشی

مطابق نظریه سیستم انگیزشی ، برای فهم ماهیت وابستگی به دارو نیاز به درک عمیق از سیستم انگیزشی است .در حقیقت،سیستم انگیزشی در پنج سطح پیچیده که عبارتند از :انگیزه ها[۸] ،تکانه ها[۹] ،پاسخ ها[۱۰] ، برنامه ها[۱۱] وارزیابی ها[۱۲] ،در بروز وشکل گیری رفتار های انسان چون وابستگی به مواد یا تداوم آن رفتار دخالت دارد زمانی شخص مواد مصرف می می کند ،به واقع در سیستم انگیزشی او تغییراتی ایجاد می شود وپس از شکل گیری اعتیاد ،سراسر سیستم انگیزشی در حفظ آن دخالت دارند . هرعنصر یا همه عناصر در سیستم انگیزشی از جمله تداعی بین محرک ها ،تکانه ها،انگیزه ها ، ارزیابی ها وبرنامه ها ممکن است وارد عمل شوند .به نظر می رسد که مصرف دارو می تواند نسبت به یک عنصر از این سیستم مانند تکاه ها عمل کند .ارتباط های درونی سیستم منجر به بروز تغییراتی در دیگر عناصر مثل ارزیابی ها می شوند که از رفتار اعتیاد حمایت می کتتد (رابرت وست ،۲۰۰۶،ترجمه پور نقاش تهرانی ،۱۳۸۸)

فنیکل[۱۳](۱۹۴۵)معتقد است گرایش به مصرف مواد منحصرا شامل ارضاءجنسی نمی شود بلکه در جهت ارضای احساس امنیت ،اعتماد به نفس وبسیاری ازموارد مشابه می باشد،بنابراین منشاءوماهیت اعتیاد را اثرات شیمیای ماده تعیین نمی کند ،بلکه ساختار روانی شخص است که آنرا مشخص می کند وآنچه بیش از همه در مصرف مواد حائزاهمیت است،افزایش قابل توجه عزت نفس فرد بعد از مصرف مواد می باشد .پس از مصرف مواد ،عزت نفس وخشنودی  های شهوانی وخود شیفته وار درهم می آمیزندو این عامل درست نقطه حساس و اساس تداوم مصرف ماده است.در واقع ،داروهای اعتیاد آور بر سیستم های انگیزشی تاثیر می گذارند. دارو به عنوان یک پاداش یا تقویت کننده ی مثبت عملی می کند و استفاده ی مکرراز آن،موجب تقویت هرچه بیشتر ارتباط محرک ،پاسخ وپاداش میشود .علت اصلی وابستگی به مواد که آثار خوشایند مواد یا ایجاد لذت بعد از مصرف است ،نه بعلت اجتناب از پیامدهای ناخوشایند .

ازنظربهرامی ،احسان (۱۳۸۸)،لذت حاصل ازمصرف مواد بخودی خود احساس اعتیاد نیست بلکه لذت مورد انتظار از مصرف مواد (یعنی ارزش مشوق مثبت مواد)است که سبب گرایش به مواد می شود .پاداش حاصل ازرفتارهای مربوط به مصرف مواد ،همچون حذف اضطراب ودرد،کاهش خستگی وافسردگی ،افزایش اقدام به خود در فرد خجالتی وفقد ابراز وجود وفرار از واقعیت می تواند به عنوان تقویت کننده وتداوم بخش مصرف موادباشد(اولیه ری وویلسون[۱۴] ،۱۹۹۱ترجمه پوداث وسیف،۱۳۷۱ به نقل از بزمی ،۱۳۹۱)

۲-۶ اهداف درمان وابستگی به مواد

اصول مهم واساسی به عنوان اهداف درمانی ،با درنظر گرفتن وضعیت وشرایط فرد وابسته به مواد عبارتند از : ۱-رسیدن به زندگی عاری از مصرف مواد.

۲-افزایش انگیزه معتاد برای حفظ پرهیز .

۳- کاهش شرایط تحریک کننده ویا بروز وسوسه یا مصرف مجدد درمعتاد.

۴-حذف رفتارهای مخرب وضد اجتماعی وبهبود روابط احتماعی معتاد.

۵کمک به ارتقای عملکرد های مختلف شخص معتاد در زندگی مثل عملکرد اجتماعی ،زناشویی،ارتباطی ،تحصیلی،شغلی و… .

۶-رسیدن به مطلوبترین حالت جسمانی (فیزیکی)مانند توجه کاهش درد وضعف .

۷-بالابردن ارزش های معنوی –مذهبی دربیمار .

۸-شناسای ودرمان اختلالات جسمانی وروانپزشکی درمعتاد.

۹-آموزش وکسب مهارتهای لازم در مواجهه وکنار آمدن با مشکلات زندگی برای مقاومت دربرابر ووسوسه مصرف مجدد ویا استرسهای محیطی.

۱۰-کسب وارتقای ظرفیت های لازم برای رشد ،بلوغ شخصیتی وسازگاری .

۱۱-پیشگیری از عوداعتیاد وتوجه بیشتربه پیشگیری اولیه نسبت به پیشگیری ثانویه وثالثیه .

۲-۶-۱رویکردها ی درمانی وابستگی به مواد

 در زمینه ی به درمان وابستگی به مواد بطورکلی دونوع رویکرد وجود دارد که عبارتند از :

الف)درما ن مبتنی بر پرهیز کامل ودستیابی به زندگی عاری از مواد

ب)درمان کاهش آسیب ها وعوارض ناشی از اعتیاد

۲-۶-۲ درمان اعتیاد

با در نظر گرفتن اینکه وابستگی به مواد یکی از اختلالات روان پزشکی است بحث درمان نیز مطرح می‌شود. در فرهنگ عامه حاکم در کشور ما چنین نظری قالب نیست اما رویکرد اخیر اجرایی در سالهای اخیر به موضوع اعتیاد از نظرگاه بیماری بوده است و به تدریج تأثیرات خود را در تغییر دیدگاه عمومی خواهد گذاشت با این حال از دوران صفویه تاکنون تفاوت اساسی در این مورد ایجاد نشده است و فعالیت‌های بیشتری را طلب می‌کند که می‌تواند منجر به پیشرفتهای بیشتری نیز بشود. در حال حاضر موضوع درمان اعتیاد و به ویژه آمفتامین ها به نیروی محرکه‌ای تبدیل شده است که می‌تواند مجموعه‌ی روان شناختی و روان شناسی را تحت تأثیر خود به رشد وا دارد. باید توجه داشت در دسترس بودن خدمات و درمانهای متعدد برای اعتیاد باعث کاهش ترس و نگرانی بیماران از شکست شده و در بالا بردن انگیزه‌ی معتادان جهت مواجهه و درمان تاثیر می‌گذارد. این نکته سیاست حال حاضر بخش درمان در کشور است. به هر صورت درمان‌های پیشنهاد شده با توجه به تبیین‌های صورت گرفته به دو دسته دارویی و غیر دارویی تقسیم می‌شوند (کاپلان و سادوک، ۲۰۰۶؛ ترجمه پورافکاری، ۱۳۸۶).

[۱] . Melso

[۲] . Mendelson

[۳] . Stoort

[۴] . Doyt

[۵] . Iykel Boom

[۶] .Kindenns

[۷] -Motivational System Theory

[۸] -Motivations

[۹] -Impulses

[۱۰] -Responses

[۱۱] -Plans

[۱۲] -Evaluation

[۱۳] -phnicall

[۱۴] -o leary&Wilson