فصل دوم این پژوهش شامل چارچوب پنداشتی پژوهش و مروری بر مطالعات انجام شده در این راستا می باشد که چارچوب پنداشتی این پژوهش را مفاهیم ایمنی، فرهنگ ایمنی بیمار و جراحی ایمن، تشکیل می دهد.
ایمنی
اهمیت جان انسان ها برای همه جوامع بین المللی روشن است و همه سازمان ها اعم از اینکه مرتبط با سلامت باشند یا نه، به سلامتی انسان ها ارزش می نهند. ایمنی دومین نیاز بشر در سلسله مراتب نیازهای هرم مازلو قرار دارد و اگر این نیاز برآورده نشود، صعود به طبقات بالاتر هرم با مشکل مواجه خواهد شد. لذا فراهم آوردن مراقبت های ایمن و با کیفیت، حق اساسی بیماران و جزء لاینفک همه سازمان های ارائه دهنده مراقبت سلامت می باشد.
تعریف ایمنی: فقدان وجود هرگونه صدمه و آسیب اتفاقی و یا بعبارتی دیگر عدم وجود هرگونه آسیب غیر منتظره، غیر قابل پیش بینی و ناخواسته(*). ایمنی بیمار پرهیز، پیشگیری و کاهش نتایج ناگوار یا آسیب به بیمار ناشی از فرایند مراقبت های پزشکی می باشد(**). به عبارت دیگر ایمنی بیمار به اجتناب و پیشگیری از صدمات وارده به بیمار یا حوادث ناخواسته ناشی از فرآیندهای ارائه مراقبت گفته می شود و در واقع، ایمنـی بیمـار همـان اجتناب، پیشگیری و بهتر شدن نتایج نامطلوب یا آسیب ناشـی از فرایند مراقبت سلامت است(جدید۳).
به منظور پیشگیری از خطاهای درمانی و مراقبتی و پیش بینی حوادث ناخواسته و کنترل آنها، ضروری است شرایط و محیط ایمنی برای مددجو و ارائه دهنده مراقبت، فراهم گردد. بنابراین از پرستار انتظار می-
رود که ایمنی بیمار را حفظ، خطرات احتمالی را شناسایی، و آسیب به بیمار و خود را، به حداقل برساند و براساس سیاست ها و دستورالعمل های سازمانی رفتار نماید(۴۰). مقولـه ایمنـی بیمـار پـس از انتـشار گـزارش انستیتوی پزشکی ایالات متحده در سال ۱۹۹۹، که به بررسی میزان شیوع خطاهای پزشکی در ایـن کشور پرداخته بود، مورد توجـه پژوهـشگران و صـاحبنظران عرصـه سلامت قـرار گرفـت(جدید۱).
ایمنی بیمار به عنوان مهم ترین حق او در همه زمینه های زندگی فردی و اجتماعی برعهده تک تک افراد جامعه است، لذا فرهنگ سازی و آگاهی دادن به اقشار مختلف جامعه نسبت به بیمار، ایمنی بیمار، نحوه رفتار و تعامل صحیح اطرافیان با او و جایگاه یک بیمار در اجتماع مقدم بر هر اقدام دیگری می باشد (فصلنامه حقوق پزشکی سال پنجم، شماره هجدهم، پاییز۱۳۹۰).
فرهنگ ایمنی بیمار :
یکی از جنبه های ایمنی بیمار که بطور گسترده مورد توجه قرار گرفته است، فرهنگ ایمنی بیمار است(۷۳). فرهنگ ایمنی ماحصل ارزش های فردی و گروهی، نگرش ها، ادراک ها، صلاحیت ها و الگوهای رفتاری است که تعهد، روش و مهارت یک سازمان را از نظر مدیریت ایمنی بیان می نماید(کمیسیون بهداشت و ایمنی بریتانیا ۱۹۹۸)( فصلنامه سلامت کار ایران، دوره ۷، شماره ۴، زمستان ۱۳۸۹).
تاریخچه فرهنگ ایمنی: واژه فرهنگ ایمنی اولین بار پس از وقوع حادثه اتمی چرنوبیل در سال۱۹۸۸ مطرح گردید. از آن به بعد این مفهوم توسط سازمان های متعددی خصوصاً سازمان های با قابلیت اعتماد بالا[۹] (سازمان های با ریسک بالا و در عین حال ایمن) برای بهبود ایمنی استفاده گردید.
فرهنگ ایمنی توسط ابزارهای ذیل مورد سنجش قرار می گیرد که مشهورترین آنها، پرسشنامه منتشر شده توسط آژانس تحقیقات و کیفیت بهداشت و درمان آمریکا سال۲۰۱۱ می باشد که در کشورهای انگلیس، ترکیه، هلند، عربستان، اسکاتلند و غیره استفاده شده است.
ابزارهای کیفی
چک لیست ارزیابی انعطاف پذیری سازمانی[۱۰]، ابزار ارزیابی ایمنی بیمار منچستر[۱۱]، استراتژی هائی برای رهبران، رویکردی سازمانی به ایمنی بیمار[۱۲] .
ابزارهای کمی
پرسشنامه بررسی فرهنگ ایمنی بیمار در بیمارستان[۱۳]، پرسشنامه سنجش نگرش ایمنی[۱۴] ، پیمایش جو ایمنی[۱۵] ، پرسشنامه جو ایمنی در سازمان های بهداشتی درمانی[۱۶] .
اهداف استفاده از پرسشنامه: ارزیابی فرهنگ ایمنی بیمار در سازمان ها، پیگیری تغییرات در فرهنگ ایمنی بیمار با گذشت زمان، ارزیابی تاثیر مداخلات مربوط به ایمنی بیمار(آژانس تحقیقات و کیفیت مراقبت سلامت .(۲۰۰۹
محتوای فرهنگ ایمن: مواردی از قبیل عدم پنهان سازی خطاها و حوادث و آشکار سازی آنها، آموزش کارکنان در زمینه امنیت بیمار، وجود سیستم گزارش دهی انواع خطاها، استفاده از داده های سیستم گزارش دهی در جهت بهبود فرآیندها، کاهش سرزنش افراد، وجود کار تیمی، ارتباطات شفاف بین واحدها و بخش ها و همکاری آنها با یکدیگر در جهت منافع بیمار، تعهد مدیریت ارشد سازمان به ایمنی، آموزش و نظارت و توجه رهبری سازمان به امنیت، پاسخ غیر تنبیهی به
خطا و گزارش دهی، کافی بودن نیروی انسانی، کافی بودن تجهیزات و منابع، رعایت و پیروی از قوانین، دستور العمل ها و پروتکل ها، کار تیمی، ارتباطات و همکاری، ادراک کلی از ایمنی از خصائص بارز چنین فرهنگی هستند)١٢(.
در رهگذر تلاش نظام های بهداشتی درمانی به منظور ارتقاء ایمنی بیمار، یکی از مأیوس کننده ترین نکات برای بیماران و کارکنان خدمات بهداشتی- درمانی عدم کسب تجربه و یادگیری نظام های بهداشتی- درمانی از اشتباهات و خطاهای ناخواسته[۱۷] رخ داده در دیگر مراکز بالینی می باشد در اغلب مواقع سازمان ها و مسئولین بهداشتی درمانی تجارب حاصله و نحوه پیشگیری از اتفاقات ناخ

واسته را با یکدیگر به مشارکت نمی گذارند و بنابراین اشتباهات و حوادث مشابه در بیمارستان های مختلف در اقصی نقاط جهان به صورت مکرر رخ داده و از عوارض ناشی از آنها سایر بیماران نیز رنج می کشند(۸۲).
با این دیدگاه که مهمترین دانش در زمینه ایمنی بیمار یادگیری نحوه پیشگیری از ایجاد صدمه و آسیب به بیماران در طی درمان و مراقبت از آنان است انجمن جهانی ایمنی بیمار[۱۸] با اعتقاد به یادگیری از تجارب ناخوشایند ناشی از خطاهای پزشکی یا اتفاقات ناخواسته واقع شده در یک گوشه عالم توسط سایرین در دیگر نقاط دنیا بوجود آمد .با علم براینکه می دانیم اغلب اشتباهات و نارسائی ها منتج از سیستم های ضعیف بوده و علل زمینه ای آنها یکسان می باشد، نقش اساسی سیستم های گزارش دهی[۱۹]، ارتقاء ایمنی بیماران از طریق یادگیری از گزارش های پزشکان، پرستاران و سایر کارکنان خدمات بهداشتی درمانی از وقوع خطاها و اشتباهات ناشی از نارسائی ها و ضعف های موجود در سیستم های بهداشتی درمانی و مشارکت آن در سطح منطقه ای، ملی یا بین المللی می باشد(۸۳).
نقش اولیه و اساسی سیستم های گزارش ایمنی بیمار، ارتقاء ایمنی بیمار به وسیله یادگیری از اشتباهات، ضعف ها و نارسائی های سیستم های بهداشتی درمانی است. نظام گزارش، باید ایمن و مطمئن باشد افرادی که وقایع و اتفاقات را گزارش می نمایند نباید مجازات شده و یا از سایر عواقب نادرست سیستم های ضعیف و نامطمئن درمانی رنج ببرند. در صورتی نظام گزارش دهی ایمنی بیمار، ارزشمند است که منجر به پاسخ سازنده[۲۰] سیستمی شود(۸۴). حداقل نتیجه مثبت مورد انتظار از یک سیستم گزارش گیری، باز خورد تجزیه و تحلیل یافته ها به منظور اصلاح روش ها و سیستم ها می باشد و در صورتی که این بازخورد شامل پیشنهادات عملی و اجرایی جهت تغییر فرآیندهای جاری و فعلی مورد استفاده در سیستم های بهداشتی درمانی باشد، ایده آل است(۸۵).
تجزیه و تحلیل، یادگیری و انتشار معنی دار، درس ها و تجارب آموخته شده از آنالیز یافته ها در سیستم های گزارش گیری نیازمند کارشناسان مجرب و ماهر و منابع مالی است. سازمانی که گزارش ها را دریافت می نماید، بایستی توانایی و قابلیت انتشار و توزیع اطلاعات، ارائه پیشنهادات به منظور تغییرات ضروری و اطلاعات کافی جهت تدوین و تنظیم راهکارها را داشته باشد(۸۴).
هدف اولیه از سیستم های گزارش ایمنی بیماران یادگیری از تجارب سایر نظام های بهداشتی درمانی است. آنچه اهمیت دارد اینکه توجه نمائیم وجود یک سیستم گزارش ایمنی بیمار به تنهایی سبب بهبود وضعیت ایمنی بیماران نمی شود، بلکه در واقع باز خورد مناسب گزارش ها است که منجر به تغییر و ارتقاء سیستم ها و روش های موجود و بهبود می شود(۸۶). الزامی است در یک بیمارستان و یا سازمان بهداشتی درمانی گزارش وقایع جدی[۲۱]و نزدیک به خطا[۲۲] منجر به شروع تحقیق و بررسی وسیع جهت شناسائی علل زمینه ای،
ضعف و نارسائی های سیستم و بسیج فعالیت ها در راستای اصلاح و طراحی مجدد سیستم و روش ها به منظور پیشگیری از وقوع مجدد خطاها و وقایع ناخواسته گردد(۸۳).
بنیان و فلسفه پیدایش سیستم های پاسخگو[۲۳] براساس این اندیشه است که دولت ها امانت دار و قیم ملت جهت کسب اطمینان از ارائه خدمات درمانی ایمن و مطمئن به جامعه می باشند. وقوع اشتباه خطرناکی نظیر: (آمپوتاسیون اشتباه پای بیمار)که دقیقاً می تواند قابل پیشگیری باشد، این فرضیه را که مکانیسم های پیشگیری از بروز اشتباهات در بیمارستان ناقص می باشند، صحه گذارده و تأیید می نماید. بنابراین آگاهی عموم از این که نظارت های عالی بر عملکرد بیمارستان ها توسط ارگان های دولتی انجام می گیرد جهت جلب اعتماد عامه مردم ضروری است. واضح و روشن است که سیستم های وسیع یا کشوری گزارش ایمنی بیمار ارزشمندترین منبع برای یادگیری از تجارب سایرین است(۸۵).
وجود و فعالیت سیستم گزارش مؤثر داخلی از اجزاء اساسی برنامه ایمنی بیمار در بیمارستان محسوب می شود. با این حال حتی راه اندازی یک سیستم گزارش ساده نیز بسیار پر هزینه است و بنابراین برای بسیاری از مراکز بهداشتی درمانی راه اندازی سیستم گزارش و بهره گیری از کارشناسان ماهر به دلیل محدودیت منابع مالی مقدور نمی باشد. پذیرش سیستم گزارش ایمنی بیمار و فرهنگ سازی مناسب در خصوص آن، از دیگر مشکلات است(۸۷).
مطالعات بسیاری بطور مکرر نشان داده اند که بسیاری از حوادث قابل شناسایی و تعیین توسط سیستم های گزارش معمولی نمی باشند. معمولاً کارکنان به دلیل پاره ای دلایل از جمله: فراموشی، مشغولیت زیاد، عدم آگاهی به اهمیت حادثه و اینکه گزارش ها منجر به تغییرات قابل اهمیتی نشده اند، حوادث و وقایع را گزارش نمی کنند. در بسیاری از مواقع نیز عدم تمایل به گزارش حوادث و وقایع ناشی از محیط و تنبیه های متعاقب گزارش دهی می باشد که می تواند برای همکاران و گزارش دهنده مضر و آسیب زننده باشد.
خوشبختانه گزارش گیری تنها روش اخذ اطلاعات نیست. کارکنان بهداشتی- درمانی بیمارستان ها از جمله پرستاران، داروسازان، پزشکان و سایر کارکنان منابع بسیار غنی از اطلاعات می باشند. پرونده های بیماران، گزارش های آزمایشگاه، و سایر اطلاعاتی که بصورت روتین در بیمارستان ها اخذ می شوند، به عنوان مستندات ایمنی بیمار کاربرد بسیار دارند(۸۵).
مهمترین ویژگی و عامل موفقیت سیستم های گزارش گیری عدم وجود اقدامات توبیخی پس از گزارش خطا و اشتباهات می باشد .فرد گزارش دهنده و دیگر افراد درگیر ن
باید در اثر گزارش حوادث و اشتباهات تنبیه شوند، در غیر اینصورت اصولاً حادثه ای گزارش نمی شود. مهمترین عامل برای سیستم های گزارش گیری ملی به منظور حفظ و مصونیت گزارش دهندگان از آسیب و زیان، محرمانه نگهداشتن گزارش ها است. هیچگاه نباید مشخصات بیمار و فرد گزارش دهنده برای شخص ثالثی آشکار شود. محرمانه بودن در سطح سازمان به آشکارسازی اطلاعات در حدی اطلاق می شود که باعث پیگرد قانونی برای فرد خاصی نشود(۸۴).
سیستم گزارش ایمنی بیمار الزامی است که مستقل باشد به نحوی که قدرت مافوق توانایی توبیخ و تنبیه فرد و یا سازمان گزارش دهنده را نداشته باشد. گرچه اتخاذ چنین روشی مابین سازمان های بهداشتی درمانی و آژانس های قانون گذار در نظام دولتی سخت به نظر می رسد، و لیکن برقراری اطمینان و اعتماد در سطح ارائه دهندگان گزارش کافی است. رسالت)ماموریت (بیمارستان ارائه خدمات پزشکی ایمن و اثر بخش[۲۴] به مراجعین می باشد(۷۲).
سازمان سلامت جهانی عمل جراحی ایمن را یکی از ضروریات بیمارستان های دوستدار ایمنی بیمار می داند. جراحی ایمن زندگی مردم و بیماران را نجات می دهد و راه ارتقای سلامت مردم را مهیا می سازد. دستیابی به ایمنی در اعمال جراحی در تمامی کشورهای در حال توسعه و توسعه یافته هدف اساسی در
مراکز و سازمان های بهداشتی درمانی است(۷۵). اهمیت جان انسان ها برای همه جوامع بین المللی روشن است و همه سازمان های اعم از اینکه مرتبط با سلامت باشند یا نه، به سلامتی انسان ها ارزش می نهند. با توجه به تاکید مداوم سازمان سلامت جهانی روی ایمنی بیمار منجر شده که محققان و پژوهشگران میزان ایمنی را در ابعاد مختلف بسنجند و راهکارهایی را ارائه دهند. در این میان ایمنی اعمال جراحی بیشتر مورد توجه محققان به خصوص در کشورهای دیگر قرارگرفته است. سازمان سلامت جهانی برای ایجاد برنامه ایمنی بیمار ابتکار عمل خود را در ارتقای ایمنی جراحی در سراسر جهان به کار گرفت .برای ایجاد یک برنامه ایمنی پزشکی از رویکرد صنعت خطوط هوایی با۷۰ سال تجربه بهره گیری انجام شد. بازرسی فنی هواپیما قبل از پرواز، سال های سال است که در حال انجام است، سازمان سلامت جهانی اعمال جراحی را همانند فرایند بازرسی فنی هواپیما قبل از پرواز می دانند(۷۶). سازمان سلامت جهانی در سال۲۰۰۹ اعلام داشت که عمل جراحی ایمن موجب پس انداز طول عمر بیماران می شود و کاهش تعداد مرگ و میر جراحی در سراسر جهان تنها با وجود برنامه ایمن و ابزارهای ایمن ساز از قبیل چک لیست ها، کمیته ایمنی و تقویت مهارت جراح و غیره میسر خواهد شد(۷۶).
جراحی بخش جدایی ناپذیر سیستم های مراقبت بهداشتی در سراسر جهان است بصورتی که تخمین زده می شود سالیانه ۲۳۴ میلیون عمل جراحی انجام می شود(۷۷). مراقبت های جراحی و عوارض احتمالی همراه آن به عنوان بخش قابل توجهی از بار بیماری ها، همواره مورد توجه جامعه بهداشت عمومی جهان قرارگرفته است. در ضمن مراقبت های با کیفیت حق اساسی و جزء لاینفک همه سازمان های ارائه دهنده مراقبت سلامت می باشد. هر بیمار حق دارد از بهترین امکانات و بهترین نوع درمان بهره مند باشد. پیچیده ترین نوع کاردرمانی جراحی است و با این وجود، بیمار حق داشتن محیطی امن و جراحی ایمن را دارد(۷۸).
تاریخچه ایمنی
در ایران اولین بار بحث ایمنی در سال های ۱۲۸۸و۱۳۰۳مطرح شد(۸۹). محیط اتاق عمل، سرشار از خطرات برای جراح و بیمار می باشد. و بنابراین باید ضریب امنیت را بالا برد. پرسنل بایستی از امکانات کاهش خطر و کنترلی خطر، حداکثر استفاده را بنمایند(۹۰).
اتاق عمل، فضایی مملو از خطر برای بیماران و جراحان می باشد. خطرات شامل آتش سوزی، سوختگی شیمیایی، تأثیر مواد هوشبری و قرار گرفتن در معرض مستقیم مواد بیولوژیک می باشد. خطرات سوختگی، آتش سوزی و انفجار مربوط به گازهای بیهوشی می باشد. آتش سوزی اغلب به دلیل جرقه ناشی از الکتریسته ساکن ایجاد می گردد(۹۱). سوختگی ممکن است توسط کوتر یا الکتریسیته ایجاد شود.
عوامل زیان آور محیط اتاق های عمل تاثیر گذار بر ایمنی پرسنل :اشعه های مضر(اشعه X یونیزان، ماورای بنفش)که در تماس طولانی مدت، می توانند سرطان پوست ایجاد نمایند، گازهای هوشبری، مواد شیمیائی و ضدعفونی کننده ها، ویروس ها، باکتری ها که از طریق تنفس و پوست و دستگاه گوارش وارد بدن می شوند، احتراق و خطر برق گرفتگی از دستگاه های موجود در اتاق های عمل، وجود سیلندر های اکسیژن و