مهم‌ترین این خدمات پزشکی که بیشترین مداخله را در جسم انسان دارد اعمال جراحی است. پزشک در برابر بیمار تعهدات مختلفی دارد که برخی از آن‌ها صرفاً جنبه اخلاقی دارند اما اساسی­ترین تعهد پزشک در برابر بیمار، درمان و معالجه اوست. این تعهد پزشک دو جنبه دارد، در نتیجه مسئولیت پزشک نیز از دو جنبه قابل بررسی است:

 

 

الف- از یک سو پزشک متعهد است تلاش کند بیماری شخص را معالجه کرده تا بیمار بهبودی حاصل نماید. هرگاه به رغم تلاش پزشک، بیماری شخص درمان نشود، مسئولیت پزشک نسبت به عدم بهبودی بیمار مطرح می‌شود و پزشک ممکن است با وجود شرایطی مسئول باشد. این جنبه از مسئولیت پزشک کمتر مورد بحث است. مسئولیت پزشک در این مورد در تمام نظام‌های حقوقی جهان مبتنی بر تقصیر است، زیرا تعهد پزشک نسبت به درمان بیماری از نوع تعهد به وسیله است. در فقه اسلامی نیز پزشک جز در فرض ارتکاب تقصیر، مسئول عدم حصول نتیجه معالجه نیست.

 

 

ب- انجام هر عمل جراحی، هرچند ساده، ممکن است زیان‌های شدیدی برای بیمار به دنبال داشته باشد. مثل اینکه شخص برای انجام عمل، بیهوش شود و هیچ گاه به هوش نیاید. وقوع این نوع زیان‌ها به رغم پیشرفت علوم پزشکی بسیار متداول است. این به دلیل طبیعت اعمال جراحی است که با بدن انسان که از حساسیت زیادی برخوردار است، مرتبط است. بر این اساس پزشک متعهد است مراقبت نماید در جریان معالجه زیان جدیدی به بیمار وارد نشود. مسئولیت پزشک نسبت به این نوع زیان‌ها نیز مطرح است و هرگاه از مسئولیت پزشک به طور مطلق صحبت می‌شود منظور مسئولیت او نسبت به این نوع زیان‌هاست. به عبارتی منظور از ضمان طبیب که در فقه مطرح است، مسئولیت او نسبت به این نوع زیان‌های ناشی از اعمال پزشکی است.[۱] دو گروه فقها و حقوقدانان در زمینه چگونگی مسئولیت پزشک در اعمال جراحی درمانی استدلال‌هایی مطرح نموده‌اند که جای تأمل دارد. همچنین بایستی موضع اتخاذ شده در قانون مجازات اسلامی مورد بررسی قرار گیرد تا معلوم شود که در حال حاضر چه برخوردی با این موضوع می‌شود.

 

 

 

گفتار اول: مبانی فقهی و حقوقی

 

در مورد مسئولیت پزشک و نوع تعهدی که پزشک در صورت بروز صدمه ناشی از فعل خویش بر عهده دارد نظریه­ های متفاوتی مطرح شده است. گروهی از فقها بر این اعتقادند که تعهد پزشک نسبت به بیمار تعهد به نتیجه است و گروهی دیگر تعهد به نتیجه دانستن مسئولیت پزشک را زیاده‌روی می‌دانند و استدلال‌هایی بر رد این نظریه ارائه نموده ­اند و اعتقاد به این دارند که تعهد پزشک تعهد به وسیله است. این اختلاف آراء در بین حقوقدانان نیز مطرح شده است و هر یک برای نظریه‌ی خود استدلال‌هایی آورده است.

 

بند اول: اجتهاد فقهای اسلامی

 

گروهی از فقهای امامیه بر این عقیده‌اند که تعهدی که بر عهده‌ی پزشکان گذاشته شده تعهد به نتیجه بوده و برای مسئول شناختن پزشک اثبات تقصیر وی ضرورتی ندارد، در این مورد مدعی صرفاً باید وقوع ضرر و رابطه سببیت بین فعل پزشک و وقوع ضرر را ثابت نماید؛ به عبارتی فقهای امامیه پزشک را در قبال هر نوع خسارت جانی و مالی مسئول می‌دانند و بیان داشته اند که «پزشک از مال خودش ضامن خسارتی است که در اثر معالجه او به جان و عضو بیمار وارد می‌آید؛ به این علت که تلف مستند به عمل اوست و خون انسان مسلمان هدر نمی‌رود، همچنین به دلیل اینکه قصد انجام عمل را داشته ولیکن قصد جنایت نداشته است، لذا عمل او شبیه به عمد است اگرچه مورد احتیاط را رعایت کرده و تلاش خود را در این جهت به کار برده باشد و بیمار هم اذن داده باشد».[۲]

 

 

بنابراین اصل مسئولیت پزشک است و شرط عدم مسئولیت برای اقدامات ضروری درمانی در نظر گرفته شده است. که به نظر می‌رسد این گروه از فقها به نوعی مسئولیت بدون خطا یا بدون تقصیر نسبت به صدمات ناشی از اعمال پزشکی نظر داشته‌اند. قانون مجازات اسلامی نیز به پیروی از عقاید فقهای امامیه همین حکم را در ماده ۳۱۹ قانون مجازات اسلامی ذکر کرده است «هرگاه طبیبی گرچه حاذق و متخصص باشد در معالجه‌هایی که شخصاً انجام می‌دهد یا دستور آن را صادر می‌کند هر چند با اذن مریض یا ولی او باشد باعث تلف جان یا نقص عضو یا خسارت مالی شود ضامن است». به عبارتی اصل بر مسئولیت پزشک است حتی اگر پیش از درمان نسبت به عوارض ناشی از اعمال پزشکی از بیمار یا ولی او رضایت بگیرد. این نظر پذیرفته شده دقیقاً بر خلاف نظر گروهی دیگر از فقهای شیعه است که با استناد به اصل برائت، پزشک را صرفاً در صورت تقصیر ضامن می‌دانند.

 

در نظر این فقیهان چون پزشک نمی‌تواند تعهدی مبنی بر بهبود بیمار به عنوان نتیجه بنماید، بر این اساس فقط تعهدی که بر عهده می‌گیرد این است که هر چه در توان دارد به کار بندد و نه بیشتر از آن و چنانچه پزشک مرتکب خطا یا تقصیری شود در این صورت ضامن خواهد بود، از جمله قائلین به این نظر ابن ادریس است همچنین در بین فقهای معاصر نیز برخی با این نظر موافق اند از جمله آیت الله العظمی نوری می فرمایند «در صورتی که بیمار یا ولی او به پزشکی که در کارش متخصص ودانا است اجازه معالجه دهد در صورت مرگ بیمار اگر پزشک کوتاهی نکرده باشد ضامن نیست»[۳]. ابن ادریس در موردی که از قول ابن زهره در غنیه النزوع و محقق حلی در نکت النهایه، ادعای اجماع کرده‌اند و قائل به ضمان و مسئولیت بدون تقصیر پزشک شده‌اند[۴]، معتقد است که این اجماع مقید نیست و قیدی وجود ندارد که پزشک در فرض معالجه با اذن بیمار، ضامن است؛ بلکه به صورت مطلق نقل شده است که پزشک ضامن زیان ناشی از معالجه است. بر این اساس در فرضی که پزشک بدون رضایت بیمار اقدام به معالجه می‌کند، یقیناً ضامن عواقب ناشی از معالجه است و این مورد جزء موضوع اجماع است ولی در موردی که پزشک با رضایت بیمار به معالجه می‌پردازد، در شمول اجماع بر این مورد تردید وجود دارد. به اعتقاد وی و برخی از متأخرین، باید اجماع را بر موردی حمل نمود که پزشک بدون رضایت بیمار به معالجه او می‌پردازد. وی همچنین در ادامه این گونه نظر داده است که: «پزشک در صورت داشتن دانش پزشکی و به کار بردن کوشش لازم خود ضامن نیست، زیرا اصل، عدم ضمان است و با اذن بیمار، ضمان ساقط است و نیز طبابت عملی است که شرعاً جایز است و این کار ضمانی به دنبال خود ندارد».[۵]به عبارتی تعهد پزشک تعهد به وسیله است که با اثبات تقصیر پزشک، مسئولیت وی تحقق می‌یابد و بر طبق قواعد حقوق عمومی مسئولیت مدنی، بیمار و زیان دیده یا وارث او باید تقصیر پزشک را ثابت کنند تا پزشک ضامن خسارت شود[۶]، اما در پاسخ به نظر ابن ادریس، شهید ثانی این گونه استدلال نموده است که اصل برائت جزء اصول عملیه است و اصول عملیه از لحاظ قوه اثباتی، از دلیل شرعی در معنای خاص (کتاب، سنت، اجماع، عقل) ضعیف‌تر است. در فرض عدم وجود دلیل به منظور رفع شک و بلاتکلیفی به اصول عملیه رجوع می‌شود. بر این اساس حکمی که به وسیله اصول عملیه ثابت می‌شود حکم ظاهری نامیده می‌شود اما با وجود دلیل شرعی مجالی برای رجوع به اصول عملیه باقی نمی‌ماند. چنانکه مشهور است که «الاصل دلیل حیث لا دلیل». در مورد بحث چون دلیل شرعی بر ضمان پزشک وجود دارد که روایت و اجماع از جمله آن‌هاست، فرصت به اصل برائت نمی‌رسد. با وجود این دلایل، اشتغال ذمه پزشک نسبت به جبران صدماتی که به بیمار وارد می‌شود ثابت می‌گردد.[۷]

 

در پاسخ به دلیل دوم که اذن بیمار را موجب رفع ضمان پزشک و همانند اذن شخص در اتلاف مال دانسته است، گفته شده: اذن بیمار به انجام معالجه بوده نه اتلاف. بنابراین رضایت بیمار رافع مسئولیت پزشک نیست.[۸]

 

در خصوص دلیل سوم مبنی بر این‌که چون معالجه از نظر شرع مباح است، نباید ضمان آور باشد، استدلال شده که جواز عمل منافاتی با ضمان آور بودن آن ندارد و این دو ملازم یکدیگر نیستند. جواز و عدم جواز عمل، حکم تکلیفی و ضمان حکم وضعی است. ممکن است به لحاظ تکلیفی، عملی مباح اما از لحاظ وضعی، ضمان آور باشد. به عبارت دیگر جواز عمل منافاتی با ضمان آور بودن آن ندارد. چنانکه تنبیه بدنی کودک به منظور ادب و تربیت او مجاز است ولی هرگاه موجب ورود زیان به کودک گردد، ضامن است.

 

همچنین طرفداران نظریه ابن ادریس در رد استدلال مشهور مسئولیت بدون تقصیر پزشک که به این روایت منقول از امیرالمؤمنین استناد کرده‌اند که «من تطیب او تبیطر فلیاخذ البرائه من ولیه و الا فهو ضامن. هر کس طبابت یا دامپزشکی کند باید از ولی او برائت بگیرد وگرنه ضامن است.»[۹]  و به موجب آن معتقدند هرگاه پزشک، بیمار یا دام دیگری را معالجه کند، ضامن زیان ناشی از آن است مگر اینکه از ولی او برائت اخذ نماید، گفته‌اند: منظور از این روایت موردی است که بیمار محجور بوده و به عبارتی صلاحیت رضایت دادن را نداشته باشد که در این صورت باید از ولی او رضایت گرفته شود و الا در صورتی که بیمار عاقل و بالغ باشد و به انجام معالجه رضایت دهد، پزشک نیز از حدود اذن تجاوز نکند ضامن نیست. اما مخالفین این نظر چنین استدلال کرده‌اند که این روایت که بر مبنای آن پزشک جز در مورد اخذ برائت، ضامن زیان وارده بر بیمار است که ابن ادریس گفته منظور موردی است که بیمار محجور باشد، زیرا در این روایت صحبت از اخذ برائت از ولی است و تنها در چنین موردی است که وجود ولی مصداق پیدا می‌کند، باید گفت در اینجا منظور از واژه «ولی» معنای خاص آن نیست، بلکه منظور کسی است که بر دیه ولایت و سلطنت دارد و مطالبه یا عدم مطالبه دیه در اختیار اوست. در این معنا شخص بیمار را نیز دربر می‌گیرد، زیرا در فرضی که جنایت وارد بر عضو است و مجنی‌علیه فوت نمی‌کند، خود مجنی‌علیه باید دیه را مطالبه نماید و در فرض فوت او، مطالبه دیه در اختیار اولیای دم است بر این اساس نمی‌توان گفت منظور از روایت موردی است که بیمار محجور است.[۱۰]

 

بند دوم: استدلال حقوقدانان

 

حقوقدانان در اکثر کشورها مسئولیت مبتنی بر تقصیر را پذیرفته­اند و این نظر در قوانین این کشورها نیز منعکس شده است. مثلاً در حقوق فرانسه، تعهد پزشک را تعهد به وسیله به شمار آورده و اصولاً تقصیر را مبنای مسئولیت او دانسته ­اند. دیوان تمییز فرانسه به صراحت اعلام کرده است که پزشک تعهد به درمان قطعی (شفا دادن) بیمار ندارد، بلکه تعهد کرده است او را مداوا کند، نه هرگونه مداوا، بلکه مداوایی که مطابق داده­های مسلم علمی باشد. این بدان معنی است که پزشک باید مواظب و مراقب و دقیق باشد؛ راه­های درمانی که در موارد مشابه به کار می‌رود را بشناسد و به کار برد. رویه‌ی قضایی فرانسه تعهد اطلاع رسانی به بیمار درباره خطرهای عمل جراحی یا درمان را از تعهدات پزشک دانسته و عدم اجرای این تعهد را که نوعی تقصیر و اثبات آن بر عهده‌ی بیمار است، موجب مسئولیت تلقی کرده است. البته در مورد آزمایشات پزشکی و معالجات و اعمال جراحی ساده، رویه‌ی قضایی فرانسه تعهد پزشک را تعهد به نتیجه تلقی کرده و اثبات تقصیر را لازم ندانسته و صرف عدم حصول نتیجه و تحقق ضرر را کافی برای مسئولیت شناخته است.[۱۱]

 

قانون جدید مجازات اسلامی مصوب مجلس شورای اسلامی هم که هنوز به موقع اجرا گذاشته نشده است مسئولیت محض یا مسئولیت بدون تقصیر پزشک را با توجه به گفته های برخی از فقهای امامیه و انتقادهای حقوقدانان نپذیرفته و به مبنای تقصیر بازگشته است. ماده ۴۸۹ قانون جدید در این باره مقرر می‌دارد: «هرگاه پزشک در معالجاتی که انجام می‌دهد موجب تلف یا صدمه بدنی گردد، ضامن دیه است، مگر آنان‌که عمل او مطابق مقررات پزشکی و موازین فنی باشد، یا این‌که قبل از معالجه برائت گرفته باشد و مرتکب تقصیری هم نشود و چنانچه برائت از مریض به دلیل نابالغ یا مجنون بودن او معتبر نباشد و یا تحصیل برائت از او به دلیل بیهوشی و مانند آن ممکن نگردد، برائت از ولی مریض تحصیل می‌شود. تبصره ۱- در صورت عدم قصور یا تقصیر پزشک در علم و عمل، برای وی ضمان وجود ندارد، هرچند برائت اخذ نکرده باشد.»

 

از این ماده چنین بر می‌آید که پزشک اصولاً مسئول زیان‌های وارده به بیمار است، مگر این‌که عدم تقصیر او اثبات شود یا برائت اخذ کرده باشد. در این فرض نیز در صورتی پزشک معاف از مسئولیت است که مرتکب تقصیر نشده باشد. به دیگر سخن، از سیاق ماده فوق مبنای فرض تقصیر یا به تعبیری اماره تقصیر قابل استنباط است، بدین معنی که برای مسئولیت، اثبات تقصیر لازم نیست ولی پزشک می‌تواند عدم تقصیر خود را ثابت کند، چنانکه ثابت کند مقررات پزشکی و موازین فنی را کاملاً رعایت کرده و مرتکب هیچ گونه بی احتیاطی نشده است. هرگاه پزشک از بیمار یا ولی او برائت اخذ کرده و به عبارت دیگر عدم مسئولیت خود را شرط نموده باشد، بار اثبات تقصیر بر عهده‌ی زیان دیده خواهد بود. بنابراین شرط برائت از ضمان، پزشک را از مسئولیت در صورت اثبات تقصیر معاف نمی‌کند و فقط بار اثبات را جا به جا می کند، بدین معنی که اگر برائت از ضمان اخذ نشده باشد، بار اثبات عدم تقصیر بر دوش پزشک و در صورت اخذ برائت بار اثبات تقصیر بر عهده‌ی زیان دیده است. کاربرد کلمه «تقصیر» در ماده ۴۸۹ قانون مجازات جدید دلیل بر آن است که مسئولیت پزشک مبتنی بر تقصیر است؛ ولی نه تقصیر اثبات شده، بلکه تقصیر مفروض که خلاف آن قابل اثبات است. [۱۲]

 

عبارت آخر ماده ۶۰ قانون مجازات اسلامی که بیان شده که «در موارد فوری که اخذ برائت ممکن نباشد، طبیب ضامن نیست» در لایحه جدید قانون مجازات اسلامی نیز در ماده ۵۰۱ بدین ترتیب آمده است: «در موارد ضروری که تحصیل برائت ممکن نباشد و پزشک برای نجات مریض، طبق مقررات اقدام به معالجه نماید، کسی ضامن تلف یا صدمات وارده نیست.» چرا که بایستی خاطر نشان نمود که در زمینه مسئولیت پزشکان در اعمال پزشکی، در صورت عدم اخذ برائت از بیمار یا ولی او پیش از اقدام به اعمال پزشکی استثنایی که وارد شده در حوادث و فوریت‌های پزشکی است که یکی از موقعیت‌های دشوار در پزشکی است. که در آن عامل زمان و سرعت عمل و دقت، لازمه کار تیم پزشکی است. اضطراری بودن وضعیت بیماران در این شرایط می‌طلبد که اقدامات پزشکی در قالبی سریع و عملی انجام شود. در شرایط اورژانس، بسیار پیش می‌آید که وقت کافی برای مشاهده و صحبت با بیماران وجود ندارد، بین نیازهای بیماران و امکانات در دسترس توازن موجود نیست و وقت برای تصمیم گیری کافی نیست. در اغلب مواقع بیمار و پزشک از یکدیگر هیچ گونه شناخت قبلی ندارند و اولین برخورد آن‌ها در شرایط اضطراری و اورژانس است و پزشکان در شرایط بحران نباید مرتباً نگران ارتکاب خطای پزشکی به واسطه‌ی عدم کسب رضایت پیش از درمان باشند که کارایی آن‌ها را کم کند و باید از پزشکان در این شرایط بحرانی و سخت حمایت حقوقی و روانی به عمل آید.[۱۳] به همین علت قانون‌گذار در قانون مجازات اسلامی و لایحه جدید قانون مجازات اخذ رضایت و برائت پیش از درمان را در موارد ضروری لازم ندانسته است که یک استثنا بر اصل کلی لزوم اخذ رضایت پیش از درمان است که به نظر می‌رسد این استثنا هم برگرفته از اندیشه فقهای اسلامی است، فقهای اسلامی بر پایه‌ی آیه‌ی ۱۷۳ سوره بقره «فمن اضطر غیر باغ و لا عاد فلا اثم علیه ان الله غفور الرحیم» و روایت «رفع عن امتی الخطاء و النسیان و … و ما اضطر الیه» به نقل از پیامبر بزرگوار اسلام و همچنین قاعده­ی فقهی «الضرورات تبیح المحظورات» ارتکاب جرم در حال ضرورت و عمل پزشک در نتیجه اضطرار را موجه دانسته‌اند.[۱۴] و تشخیص موارد اضطرار در اعمال جراحی و پزشکی بنا بر نظریه­ ۱۸۳۰ /۷-۱۱ /۳ /۷۱ اداره حقوقی با پزشک معالج بیمار خواهد بود.[۱۵]

 

البته بایستی توجه نمود که دامنه‌ی اقداماتی که پزشک بدون رضایت مجاز به انجام آن‌هاست بر اساس مدت زمانی که احتمال می‌رود بیمار در اعلام رضایت ناتوان است و اینکه دسترسی به شخص مجاز برای اعلام رضایت چه زمانی میسر می‌شود متغیر خواهد بود. در ناتوانی‌های کوتاه مدت برای اعلام رضایت مسئله این نیست که پزشک به انجام هر کاری که برای سلامتی بیمار مفید است مجاز باشد، زیرا چنین اختیار گسترده ای موجب لطمه بسیار سنگین به مصلحت شخص برای اخذ تصمیم در مورد آنچه با جسمش می‌شود، خواهد شد.[۱۶]

 

با وجود تمامی نظرات مطرح شده در باب نوع مسئولیت پزشک در اعمال جراحی درمانی در صورت بروز صدمه به بیمار آنچه که در این زمینه حرف آخر را می‌زند و به صورت عملی توسط محاکم در صورت بروز مشکلات کاربرد دارد مواد قانون مجازات اسلامی است و بایستی برای آشنایی با روند برخورد با این مسائل در محاکم از قانون مجازات اسلامی کمک گرفت.

 

 

 

گفتار دوم: مبانی قانونی

 

همان‌طور که در ماده ۳۱۹ قانون مجازات اسلامی آمده از نظر قانون‌گذار ایران تعهد پزشک علی‌الاصول تعهد به نتیجه می‌باشد و به عبارتی نوعی مسئولیت بدون تقصیر بر اعمال پزشک تحمیل شده است. سایر مواد قانون مجازات اسلامی نیز همین رویه را اتخاذ نموده‌اند اما فرض مسئولیت بدون تقصیر پذیرفته شده در قانون مجازات اسلامی مطلق نیست و بر این مسئولیت بدون تقصیر استثنائاتی بار شده است.

 

بند اول: راهکار قانون مجازات اسلامی در زمینه اعمال جراحی درمانی

 

در بند ب ماده ۲۹۵ قانون مجازات اسلامی آمده «در موارد زیر دیه پرداخت می‌شود: بند ب) قتل یا جرح یا نقص عضو که به طور خطای شبه عمد واقع می‌شود و آن در صورتی است که جانی قصد فعلی را که نوعاً سبب جنایت نمی‌شود داشته باشد و قصد جنایت را نسبت به مجنی‌علیه نداشته باشد مانند آنکه کسی را به قصد تادیب به نحوی که نوعاً سبب جنایت نمی‌شود بزند و اتفاقاً موجب جنایت گردد یا طبیبی مباشرتاً بیماری را به طور متعارف معالجه کند و اتفاقاً سبب جنایت بر او شود.» بر طبق این ماده پزشکی که اقدام به انجام اعمال جراحی می کند علم به عنصر قانونی دارد یعنی می‌داند که در صورت وارد کردن صدمه ای چه از روی عمد و چه در صورت تقصیر ضامن خسارت وارده می‌باشد اما پزشک در اینجا قصد تحقق رکن مادی جرم را ندارد پس سوء نیت ندارد و بحث ارتکاب جرم در اینجا مطرح نیست زیرا پزشک قصد انجام یک عمل مشروع و قانونی را دارد و همان‌طور که در ماده ۲۹۵ قانون مجازات اسلامی آمده «طبیبی مباشرتاً بیماری را به طور متعارف معالجه کند و اتفاقاً سبب جنایت بر او شود» و از طرف دیگر قصد جنایت را هم نداشته، در واقع در ماده ۲۹۵ قانون مجازات اسلامی قانون‌گذار قصد داشته بیان دارد اگر هر فردی قصد انجام عملی مشروع و قانونی را داشته باشد و این عمل مشروع و قانونی سبب بروز صدمه شود بایستی دیه بپردازد که می‌توان گفت قانون‌گذار در اینجا مسئولیت کیفری بدون تقصیر را پیش بینی کرده است.

 

سؤالی که مطرح می‌شود این است که آیا مسئولیتی که در ماده ۲۹۵ قانون مجازات اسلامی برای پزشک پیش بینی شده و پزشک را در صورت وقوع صدمه محکوم به پرداخت دیه می کند یک نوع ضمانت اجرای کیفری است یا اینکه جنبه مدنی دارد و دیه را می‌توانیم نوعی جبران خسارت بدانیم؟ لازم به توضیح است که برای تعیین نوع مجازات دو نوع معیار داریم: اولین معیار، معیاری شکلی است، یعنی اینکه به طور مستقیم به تعریف موجود در قانون مراجعه می‌کنیم که آیا ضمانت اجرای تعیین شده را یعنی پرداخت دیه را مجازات نامیده یا نوعی جبران خسارت؛ اما معیار دوم معیاری نوعی است، در این جا به قانون مراجعه نمی‌شود بلکه بر طبق آموزه­های حقوقی بررسی می‌شود که آیا دیه ویژگی‌هایی که برای مجازات‌ها برشمرده‌اند از جمله: رنج آوری، رسواکنندگی، معین بودن، قطعی بودن را دارد یا خیر.[۱۷]

 

البته برای تشخیص اینکه ماهیت دیه چیست؟ آیا مجازات است یا صرفاً نوعی جبران خسارت، نظریه های متفاوتی از سوی حقوقدانان مطرح شده است. گروهی معتقدند به صراحت ماده ۱۲ قانون مجازات اسلامی که دیات جزو مجازات‌ها محسوب شده است، دیه مجازات است اما در ماده ۲۹۴ قانون مجازات اسلامی تعریف متفاوتی از دیه را نسبت به ماده ۱۲ قانون مجازات اسلامی ارائه کرده است. در این ماده می‌خوانیم: «دیه مالی است که به سبب جنایت بر نفس یا عضو به مجنی‌علیه یا به ولی دم او داده می‌شود.» گفته شده فرضی که در این ماده مطرح است این است که مالی به سبب جنایت به زیان دیده از جرم پرداخت شود در حالی که هدف مجازات‌ها را می‌توان در یک هدف عینی یعنی اصلاح و تربیت بزه کار و در نتیجه پیشگیری از جرم به شکل خاص نسبت به مجرمان و شرکا یا معاونان آن‌ها و به شکل عام نسبت به جامعه و یک هدف ذهنی یعنی اجرای عدالت خلاصه کرد و جبران ضرر و زیان ناشی از جرم به صورت تبعی مطرح است.[۱۸]

 

استدلال دیگری که شده این است که قتل عمد موجب قصاص است و اگر قاتل عمدی فوت شود، قصاص ساقط می‌شود. آیا به دنبال قصاص دیه نیز ساقط می‌شود یا خیر؟ بدیهی است که اگر دیه را نوعی مجازات بدانیم با فوت قاتل از بین می‌رود ولی اگر دیه را نوعی جبران خسارات بدانیم با فوت قاتل از بین نمی‌رود و از مال قاتل در صورت بودن مال یا از عاقله و یا از بیت‌المال باید پرداخت شود. در صورتی که قانون گذار به صراحت در ماده ۱۲ قانون مجازات اسلامی دیه را نوعی مجازات دانسته است و در ماده ۲۵۹ قانون مجازات اسلامی آمده است: «هر گاه کسی که مرتکب قتل موجب قصاص شده است، بمیرد، قصاص و دیه ساقط می‌شود».[۱۹] اما به نظر می‌رسد رویکرد قانونگذار در لایحه جدید تغییر کرده است چرا که در ماده ۴۳۶ لایحه جدید قانون مجازات اسلامی بیان شده است که: «هرگاه در جنایت عمدی، به علّت فوت، کشته شدن، خودکشی یا عدم امکان دسترسی به مرتکب به سبب فرار و مانند آن، دسترسی به او ممکن نباشد با درخواست صاحب حق، دیه جنایت از اموال مرتکب پرداخت خواهد شد و در صورت نداشتن مال از بیت‌المال پرداخت خواهد شد. چنانچه پس از اخذ دیه دسترسی به مرتکب ممکن شود در صورتی که اخذ دیه به جهت گذشت از قصاص نبوده باشد حق قصاص برای او محفوظ است لکن باید قبل از قصاص دیه گرفته شده را برگرداند.»

 

دکتر میر محمد صادقی در مورد ماهیت دیه این گونه عقیده دارند که در دیه جلوه‌هایی از ویژگی‌های مجازات‌های مالی قابل مشاهده است، مثل این که میزان آن نسبت به افراد مختلف متفاوت نیست از سوی دیگر پرداخت دیه به قربانی، به جای واریز کردن آن به خزانه دولت، آن را به غرامت نزدیک‌تر می‌سازد، زیرا جزای نقدی به صندوق دولت و نه به قربانیان جرم پرداخت می‌شود. از نظر ایشان دیه را می‌توان تأسیس مستقلی دانست که به طور هم زمان دارای ویژگی‌هایی از مجازات و کیفر و ویژگی‌هایی از غرامت و جبران خسارت می‌باشد، هرچند که قانون مجازات اسلامی در ماده ۱۲ آن را در زمره‌ی مجازات‌ها برشمرده است[۲۰].

 

دکتر ناصر کاتوزیان نیز با جمع هر دو دیدگاه به این نتیجه می‌رسند که: «تلاش برای الحاق دیه به یکی از دو ماهیت کیفری و مدنی در نظامی ضروری است که مرز قاطعی میان مسئولیت مدنی و کیفری وجود داشته باشد. در نظام کیفری‌ای که دارای مجازات قصاص است، مسئولیت کیفری و مدنی آن مرز قاطع در حقوق کنونی را ندارد و بیشتر نهادها دو چهره دارند؛ هم حقوق عمومی در آن ملحوظ است که جنبه‌ی کیفری دارد و هم حقوق خصوصی زیان دیده. دیه نیز ماهیتی دوگانه دارد. نقد دو نظریه ای که به وحدت ماهیت دیه منتهی می‌شود به خوبی نشان می‌دهد که «دیه» هم مجازات است تا مانع از ارتکاب جرم قتل و جرح و اتلاف جان و مال دیگران شود، و هم به منظور جبران ضرر به شاکی داده می‌شود. از این ایراد هم نباید هراسید که چگونه ممکن است موجودی دو ماهیت جداگانه داشته باشد؛ زیرا دیه از امور اعتباری است و وحدت و کثرت ماهیت آن نیز ساخته‌ی ذهن و قراردادهای اجتماعی است. در واقع، دیه به اعتبارهای گوناگون ممکن است چهره‌ی کیفری داشته باشد یا مدنی یا هر دو».[۲۱]

 

با وجود این اختلاف نظرها پیرامون ماهیت دیه و بدون توجه به این اختلافات، می‌توان صرفاً به استناد قانون مجازات اسلامی این گونه استدلال نمود که در قانون مجازات اسلامی ایران علاوه بر مفروض بودن مسئولیت پزشک در صدمات عمدی، در صدماتی که پزشک هیچ گونه تقصیری نداشته یعنی صدمه ای که نه قابلیت پیش بینی داشته و نه اینکه پزشک نسبت به صدمات احتمالی بی تفاوت بوده مسئول است یعنی به نوعی مسئولیت بدون تقصیر برای پزشک در قانون مجازات اسلامی پذیرفته شده و تحت عنوان خطای شبه عمد جرم انگاری شده است و پزشک را قانوناً ضامن می‌داند و باید دیه بپردازد و بیمار زیان دیده و وارث او از اثبات تقصیر معاف هستند[۲۲].

 

بایستی خاطر نشان کرد که از منظر آموزه­های حقوقی تا کسی مرتکب عملی همراه با سوء نیت یا تقصیر نشده اصل بر بی گناهی او می‌باشد، پس چرا در اینجا قانون‌گذار مسئولیت بدون تقصیر را پیش بینی نموده و پزشک را مسئول دانسته حتی اگر به طور متعارف و مشروع عمل کرده و صدمه حاصله قابل پیش بینی هم نبوده باشد، شاید بتوان گفت به علت اهمیت بحث حمایت از حیات و تمامیت جسمانی افراد قانون‌گذار سعی داشته تا آنجا که ممکن است از بیماران حمایت کند و صدمات حاصله از اعمال پزشکی را به گونه ای جبران کند و بیشترین محدودیت‌ها را برای پزشکان ایجاد نماید اما بایستی به این نکته توجه نمود که فرض مسئولیت بدون تقصیر در بسیاری موارد می‌تواند پزشکان را از انجام اعمال جراحی منصرف کند و در نتیجه بیماران ‌که نیازمند خدمات پزشکی هستند بیش از همه آسیب می‌بینند و هدف قانون جزا که حمایت از حیات و تمامیت جسمانی است برآورده نمی‌شود شاید به همین علت قانون‌گذار از یک طرف در ماده ۶۰ قانون مجازات اسلامی وضعیتی را پیش بینی نموده که اگر پزشک قبل از شروع درمان یا اعمال جراحی از مریض یا ولی او برائت حاصل نماید ضامن خسارت جانی یا مالی یا نقص عضو نیست و از طرف دیگر ما نمی توانیم پزشک را در صورتی که خطائی انجام نداده مجازات کنیم و نام آن را دیه بگذاریم و تنها می توان با جبران خسارت دانستن دیه، پزشک را موظف به جبران خسارت از لحاظ مدنی بدانیم هرچند ماده ۱۲ قانون مجازات، دیه را جزو مجازات ها قرار داده است.

 

بر طبق ماده ۶۰ قانون مجازات اسلامی علاوه بر آنکه پزشک ملزم است رضایت بیمار را نسبت به عمل جراحی مورد نظر کسب نماید بایستی از او برائت نیز حاصل کند تا در صورت بروز خسارت جانی یا مالی یا نقص عضو ضامن خسارت نباشد وگرنه یعنی به صرف گرفتن رضایت بدون اخذ برائت از بیمار، پزشک هر چند حاذق و متخصص باشد و اذن مریض یا ولی او را اخذ نموده باشد ولی باعث تلف جان یا نقص عضو یا خسارت مالی شود ضامن است و بر طبق ماده ۲۹۵ بایستی دیه بپردازد. گروهی از حقوقدانان برای جمع نمودن این مواد گفته­اند که با وجود رضایت اعمال پزشکی جرم محسوب نمی‌شود و لذا مسئولیت کیفری منتفی خواهد بود و با وجود برائت مسئولیت مدنی نیز از بین می‌رود.[۲۳] با این استدلال به نظر می‌رسد در نظر این گروه از حقوقدانان دیه به عنوان جبران خسارت در نظر گرفته شده که در صورت اخذ برائت نسبت به اعمال جراحی از بیمار یا ولی او این جبران خسارت هم منتفی می‌شود. همچنین بر طبق ماده ۶۰ قانون مجازات اسلامی می‌توان گفت همین‌طور که در این ماده آمده «چنانچه طبیب قبل از شروع به درمان یا اعمال جراحی از مریض یا ولی او برائت حاصل نموده باشد ضامن خسارت جانی، مالی یا نقص عضو نیست و در موارد فوری که اجازه گرفتن ممکن نباشد طبیب ضامن نمی‌باشد.» این قاعده‌ی کلی یعنی فرض مسئولیت بدون تقصیر برای پزشکان با توجه به ماده ۶۰ قانون مجازات اسلامی دو استثنا دارد.

 

بند دوم: استثنائات فرض مسئولیت بدون تقصیر پزشکان

 

از جمله این استثنائات عبارت است از: ۱- چنانچه طرفین بر عدم مسئولیت پزشک توافق کنند یا به عبارتی چنانچه پزشک از بیمار یا ولی او پیش از اقدام برائت حاصل کرده باشد مانع از ضمان پزشک است زیرا بیمار خود احتمال خطر را به امید شفا پذیرفته است. ۲- در موارد فوری که قانون‌گذار آن را از علل موجهه عمل پزشکی می‌داند یعنی مواردی که معالجه بیمار فوریت دارد و ممکن است تأخیر برای گرفتن اجازه باعث مرگ بیمار شود[۲۴]. که در این دو مورد پزشک هیچ گونه مسئولیتی حتی مسئولیت بدون تقصیر را هم ندارد.

 

با این توضیحات به نظر می‌توان این گونه نتیجه گرفت که کسب برائت در کنار اخذ رضایت توسط پزشک از بیمار یا ولی او ضروری است و قانون مجازات اسلامی اخذ رضایت را به تنهایی کافی ندانسته است. پس می‌توان گفت که پزشک در صورت حصول برائت پیش از درمان و در صورتی که مطابق نظامات پزشکی عمل کرده باشد مسئولیتی در قبال آسیب عضوی یا مرگ بیمار نخواهد داشت و ضامن نیست، اما اگر قبلاً برائت حاصل ننموده باشد چنانچه در اثر عمل او به تمامیت جسمی یا حیات بیمار صدمه­ای وارد شود دو حالت دارد: یا اینکه پزشک بدین وسیله عمداً می‌خواسته موجب آسیب یا مرگ شود که حکم او حکم جنایت عمدی است. در حالت دوم : پزشک به قصد معالجه نه قصد صدمه اقدام می‌کند اما پیش از درمان از مریض یا ولی او برائت حاصل نکرده است. در چنین صورتی مطابق قانون مسئول است و مسئولیت او نشانی از خطاست، یعنی خطای عدم حصول برائت قبل از شروع درمان. از نظر قانونی در این مورد اگر مریض یا ولی او از پزشک شکایت کنند، دادگاه پزشک را محکوم به پرداخت دیه یا ارش عضو ناقص شده و در صورت مرگ محکوم به دیه می‌کند.[۲۵]

 

اما بایستی خاطرنشان نمود که شرط برائت پزشک را از نتایج ناشی از تقصیر وی معاف نمی‌نماید و اگر پزشک در مراقبت‌های معموله رعایت موازین علمی را ننموده باشد، علی رغم تحصیل برائت قبلی، مقصر و ضامن جبران خسارت خواهد بود.[۲۶]

 

بعد از مطالب مطرح شده آیا تصریح قانون‌گذار در قانون مجازات اسلامی مبین این واقعیت است که هرگاه کسی رضایت خویش را برای عمل جراحی اعلام نمود در واقع با رضایت خود عمل پزشک را موجه و قابل توجیه می‌گرداند یا اذن و اراده‌ی قانون‌گذار است که سبب مشروعیت اعمال پزشکی می‌گردد، در این باره می‌توان نظرات را به دو دسته خلاصه نمود :گروهی معتقدند که رضایت تأثیری بر جرم نبودن اقدامات پزشکان و جراحان ندارد و تأکید می‌کنند که علی‌الاصول رضایت مجنی‌علیه تأثیری در ماهیت مجرمانه عمل طبیب و جراح نخواهد داشت، ولی گاهی اوقات تصمیم قانون‌گذار و یا رویه‌ی قضایی آن را از عوامل موجه جرم می‌شناسد.[۲۷]

 

گروهی بر این باورند که مبنای جرم نبودن عمل پزشک رضایت بیمار نمی‌باشد و نفع و مصلحت اجتماعی اجازه نمی‌دهد که رضایت صدمه دیده جواز مصدوم کردن دیگری باشد بلکه منفعت اجتماع در این است که جان هر فرد از تجاوز دیگران در امان باشد، بنابراین قاعده‌ی کلی بر این است که مسئولیت جزایی مرتکب با وجود رضایت صدمه دیده از بین نمی‌رود چرا که قواعد حقوق جزا از لحاظ حقوق عمومی که با آن توأم است آمره است و در آن مقررات اختیاری و تکمیلی وجود ندارد[۲۸]. برخی نیز معتقدند که گاه با توجه به فایده یا مقبولیت اجتماعی موجود در برخی از فعالیت‌ها، قانون رضایت شخص را موجب عدم مسئولیت طرف مقابل در قبال صدمه یا جراحت وارده می‌داند که نمونه بارز این فعالیت‌های مفید اعمال جراحی و پزشکی است.[۲۹] اما به طور کلی مجنی‌علیه نمی‌تواند تعهد نماید که قتل وی توسط دیگری قابل مجازات و تعقیب کیفری نباشد و به فرض هم اگر تعهدی شود، چنین تعهدی فاقد اعتبار است.[۳۰] به علاوه بی ارزشی این استدلال که رضایت صدمه دیده مبنای عدم تعقیب است، از اینجا معلوم می‌شود که گاهی پزشک بدون رضایت بیمار در مواردی که فوریت داشته باشد و موقعی که وضع مزاجی بیمار اقداماتی را ایجاب می‌کند، حق دست زدن به آن را دارا می‌باشد؛ و بهترین دلیل برای مشروع بودن عمل پزشک این است که او به علت داشتن درجه‌ی دکتری عمل کرده است و به این علت است که عمل پزشک متعارف محسوب می‌شود.[۳۱] عملیات جراحی و هر اقدام پزشکی دیگر که علیه بیمار صورت می‌گیرد فقط در صورتی که آن اقدامات مشروع بوده و با اذن و رضایت بیمار یا ولی او و بدون خطای جزایی انجام شود، جرم و جنایت محسوب نمی‌شود ولی در صورت فقدان هر یک از شرایط مذکور پزشک نسبت به نفس درمان و فعل ارتکابی ضامن خواهد بود چرا که پزشک در درمان بیمار هیچ اجبار و اضطراری ندارد. بنابراین اذن بیمار منحصراً در مشروعیت «فعل طبیب» یعنی «معالجه» موثر بوده و به صدمات اتفاقی حاصل از درمان مربوط نمی‌شود.[۳۲]

 

مبنای تمامی مطالبی که تاکنون بیان شد قانون مجازات اسلامی است اما این قانون آن گونه که شایسته بوده در این زمینه به صورت منسجم تدوین نگردیده و ایرادات و بعضاً تناقضاتی در آن ملاحظه می‌شود. با نگاهی دقیق به موادی که به اعمال جراحی و طبی می‌پردازند ماده ۵۹ قانون مجازات اسلامی را ملاحظه می‌نماییم که اولین ماده ای است که به اعمال جراحی و طبی پرداخته و در بند ۲ این ماده مقرر شده است که «اعمال زیر جرم محسوب نمی‌شود: هر نوع عمل جراحی و طبی مشروع که با رضایت شخص یا اولیاء یا سرپرستان یا نمایندگان قانونی آن‌ها و رعایت موازین فنی و علمی و نظامات دولتی انجام شود در موارد فوری اخذ رضایت ضروری نخواهد بود.» از طرف دیگر در ماده ۲۹۵ قانون مجازات اسلامی آمده «طبیبی که مباشرتاً بیماری را به طور متعارف معالجه کند و اتفاقاً سبب جنایت بر او شود، در صورتی که پزشک قصد فعلی که نوعاً سبب جنایت نمی‌شود را داشته باشد و قصد جنایت نسبت به بیمار را نداشته باشد مرتکب خطای شبیه عمد شده و بایستی دیه بپردازد.» به ظاهر این دو ماده با یکدیگر تعارض دارند زیرا عمل پزشک بر طبق ماده ۲۹۵ قانون مجازات اسلامی متعارف بوده یعنی طبق ماده ۵۹ قانون مجازات اسلامی مشروعیت داشته و نمی‌بایستی جرم باشد اما طبق ماده ۲۹۵ قانون مجازات اسلامی پزشک بایستی دیه بپردازد پس یا بایستی این دو ماده را متعارض بدانیم یا اینکه دیه را جبران خسارت تلقی کنیم و نه مجازات اما زمانی که ماده ۵۹ قانون مجازات اسلامی را با معیارهای حقوق جزا بررسی کنیم همان‌طور که بر طبق آموزه­های حقوقی اصل بر این است که هیچ عملی جرم نیست مگر آنکه در قانون پیش بینی شود و برای آن ضمانت اجرا در نظر گرفته شود با توجه به این اصل در می‌یابیم که وجود ماده ۵۹ که اعمالی را بیان نموده و گفته این اعمال جرم نیستند از منظر اصول حقوقی ایراد دارد و نمی‌بایستی چنین ماده­ای در قانون آورده می‌شده است. علاوه بر این زمانی که در پی یافتن عناصر سه‌گانه قانونی (جرم انگاری شدن در قانون)، معنوی (علم به وجود چنین ماده ای و قصد انجام فعل جرم انگاری شده) و مادی (انجام عمل جرم انگاری شده) در این ماده برمی آییم متوجه می‌شویم که این ماده به اعمال جراحی و طبی اشاره نموده که در صورت داشتن شرایطی اصلاً جرم نیستند چرا که «این ماده در پی جرم انگاری نبوده بلکه صرفاً توضیحاتی در جهت آشنایی حقوقدانان با این مطلب آورده و صرفاً یک ماده آموزشی به حساب می‌آید و مواد آموزشی نمی‌توانند با موادی که جرم انگاری نموده‌اند تعارض داشته باشند، و موادی امثال ماده ۵۹ قانون مجازات اسلامی هدفشان آموزش دادن است نه جرم انگاری و مثل یک معلم حقوق سعی در آموزش و در اختیار قرار دادن یک سری آموزه های تکمیلی حقوق به مخاطبان هستند تا قوانین بهتر درک شود البته بایستی توجه نمود که این وظیفه قانون‌گذار نیست و نبایستی وارد این قلمرو می‌شده و بایستی در بحث کیفر دادن اعمال به قوانینی که جرم انگاری کرده‌اند توجه شود.»[۳۳] در واقع به جای اینکه حقوقدانان خودشان بررسی کنند که چه اعمالی جرم نیست خود قانون گذار بدان­ها اشاره کرده است. مشابه ماده ۵۹ قانون مجازات اسلامی ماده ۳۱۹ این قانون است که در این ماده نیز آمده: «هر گاه طبیبی گرچه حاذق و متخصص باشد در معالجه‌هایی که شخصاً انجام می‌دهد یا دستور آن را صادر می‌کند هر چند با اذن مریض یا ولی او باشد باعث تلف جان یا نقص عضو یا خسارت مالی شود ضامن است.» به نظر این ماده هم ناقص است چون ضمانت اجرا ندارد پس می‌توان نتیجه گیری نمود که این ماده هم جزو مواد آموزشی قرار می‌گیرد چرا که عملی را پیش بینی می‌کند اما برای آن ضمانت اجرا در نظر نمی‌گیرد، در واقع این ماده جمله­ای خبری است و در محاکم قضایی کاربردی ندارد و نمی‌توان بر طبق این ماده کسی را مجازات نمود. [۳۴]

 

در واقع بایستی به این مسئله نیز توجه نمود که پزشک تنها در خصوص بیماری‌هایی که در صلاحیت وی می‌باشد و بیمار از وی خواه به صورت ضمنی خواه به صورت صریح درخواست معالجه نموده حق مداخله دارد. در واقع دو بحث را باید از هم جدا نمود؛ ابتدا باید به بیمار گفته شود نیاز به جراحی دارید، آیا اجازه جراحی را می‌دهید یا خیر؟ اقدام به عمل جراحی حتماً باید با رضایت باشد. بنابراین اگر بدون رضایت صورت گیرد قطع باید پزشک مسئول باشد. اگر بیمار اجازه معالجه را داد بایستی اعمال جراحی با رعایت موازین پزشکی صورت گیرد که اگر این موازین رعایت نشود و صدمه ای به بیمار وارد آید باز هم پزشک مسئول است. از جمله این موازین لزوم اطلاع رسانی به بیمار قبل از عمل جراحی و همچنین اخذ رضایت به صورت آزادانه است که این موارد بایستی با رعایت تشریفاتی صورت گیرد.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

مبحث دوم : شرایط اخذ رضایت پیش از درمان

 

در نظام حقوقی معاصر از جمله مهم­ترین حقوق بیمار، لزوم اطلاع رسانی پزشک به وی در امر درمان است. پزشک باید اطلاعاتی را که لازم است به بیمار بدهد به زبان ساده، صادقانه و به صورت قابل فهم در اختیار بیماران قرار دهد. پزشک باید با ظرافت و باریک­بینی و به نحو مناسب به سؤالات بیماران پاسخ دهد.[۳۵] امروزه در قراردادهای پزشکی، آگاهی بیمار از درصد احتمال موفقیت درمان، خطرات احتمالی پیش رو و عوارض جانبی آن و … نقشی اساسی در حصول رضایت بیمار به فرایند درمان دارد. زیرا از یک طرف تنها با آگاهی بخشی کامل به بیمار از این امور است که می‌توان رضایت او را، رضایتی آگاهانه دانست از طرف دیگر حفظ جایگاه واقعی ارزش‌ها و اصولی مانند احترام به تمامیت جسمانی و حق تصمیم گیری بیمار نسبت به اعمالی که بر روی جسم او انجام می‌شود در گرو ارائه اطلاعات از جانب پزشکان و صاحبان حرف پزشکی به اوست.[۳۶] بنابراین رضایت و برائتی قابل اعتنا است که آگاهانه و آزادانه باشد و به همین علت برای حصول برائت و رضایت از بیمار یا ولی او جهت شروع به اعمال جراحی درمانی بایستی اطلاعاتی به بیمار یا ولی او جهت آگاهی آنان از پروسه درمان داده شود تا رضایت کسب شده آگاهانه باشد و این‌که این اطلاعات چه باید باشد و تا چه حدی باشد و توسط چه کسی ارائه شود همواره مورد بحث بوده است.

 

 

 

گفتار اول: رضایت آگاهانه و آزادانه

 

آنچه که به گواه تاریخ اخلاق پزشکی قابل بیان است این است که بحث‌های راجع به مسئله بیان اطلاعات و عدم بیان آن‌ها در رابطه پزشک و بیمار در مغرب زمین حتی تا قبل از دهه هشتاد مطابق نظریه‌ی پدرسالاری و قیمومیت شکل گرفته بود و پزشک به مثابه یک مقام صلاحیت دار (ولی) بر اساس صلاحدید خود عمل می‌کرد و خواست بیمار برای او چندان سرنوشت ساز نبود. اما در فاصله بین سال‌های ۱۹۸۰ تا ۲۰۰۰ با تقویت و تحکیم نظریه‌ی قراردادی بودن رابطه پزشک، بیمار و درمانگری، بیمار نیز واجد حق اطلاع از تشخیص نوع بیماری و انتخاب نوع درمان شناخته شده و نقش ایفا می‌کند.[۳۷]

 

بند اول: ضرورت اخذ رضایت آگاهانه و آزادانه

 

بایستی خاطر نشان کرد که بحث لزوم اخذ رضایت توسط پزشک قبل از شروع به درمان در فقه اسلامی تاریخی دیرینه دارد، فقهای شیعه روایتی از امام صادق (ع) و آن حضرت از امام علی (ع) در این زمینه نقل کرده­اند «من تطیب او تبیطر فلیاخذ البرائه من ولیه و الا فهو ضامن. هر کس طبابت یا دامپزشکی کند باید از ولی او برائت بگیرد وگرنه ضامن است.»[۳۸] که دقیقاً بیانگر توجه اسلام به آزادی و حمایت از حیات و تمامیت جسمانی انسان است. همچنین از آیات و روایات چنین برداشت می‌شود که انسان حق تصرف در بدن خویش را داراست، زیرا خداوند او را مالک جسم خویش گردانیده است و او را صاحب حق بر آن شناخته اما بایستی گفت که این حق مطلق نیست و باید در محدوده‌ی قواعد شرع باشد و اگر از آن فراتر رود ممنوع و حرام خواهد بود. از آیات قران فهمیده می‌شود که حق تصرف در مادون نفس برای انسان وجود دارد اما در مرحله‌ی نفس یعنی خودکشی یا رضایت به قتل، نهی الهی این حق را از آدمی گرفته است «ولا تقتلوا انفسکم … و من یفعل ذلک عدوانا و ظلما فسوف نصلیه نارا و کان ذلک علی الله یسیرا» «و خودکشی نکنید! خداوند نسبت به شما مهربان است؛ و هر کس این عمل را از روی تجاوز و ستم انجام دهد، به زودی او را در آتشی وارد خواهیم کرد»[۳۹] و برطبق این حدیث مشهور نبوی «لا ضرر و لا ضرار فی الاسلام» با این تفسیر از امام خمینی (ره) که ضرار یعنی اضرار به نفس، بنابراین فقها ضررهایی را که موجب ذلت انسان و یا سبب خواری انسان می‌گردد را حرام دانسته‌اند.[۴۰] پس می‌توان این گونه برداشت نمود که بر طبق فقه اسلامی اخذ رضایت از بیمار به علت آن است که فقط خود فرد حق تصرف در بدن خویش را داراست و در موارد نیاز از جمله اعمال جراحی درمانی این حق را به پزشک تفویض می‌کند و به او اجازه می‌دهد که اعمال درمانی که به مصلحت اوست را بر روی بدن وی اعمال کند.

 

موفقیت در اخذ رضایت تا حد زیادی مبتنی بر ارتباط موثر بین پزشک و بیمار و توانایی بیمار در درک مطالب عنوان شده است. این فرایند اغلب به خوبی صورت نمی‌گیرد، زیرا ممکن است مهارت‌های ارتباطی پزشک ضعیف بوده یا انتظارات بیمار از قبل به نحو دیگری تعریف شده باشند. پزشکان مسئولیت بررسی اختلالات روان‌شناختی عمده بیماران خود را نیز بر عهده دارند. ممکن است لازم باشد قبل از جراحی، بیماران به متخصص بهداشت روان ارجاع داده شوند. ممکن است بعضی بیماران دچار اختلالات روان­شناختی، ضعف در تصمیم گیری و عدم استقلال باشند، بنابراین پزشک از نظر اخلاقی موظف است که قبل از انجام جراحی از عدم وجود چنین مواردی اطمینان کامل حاصل نماید.[۴۱]

 

در قانون مجازات اسلامی در برخی مواد اخذ برائت را الزامی دانسته و در برخی مواد دیگر بر اخذ رضایت پیش از درمان تأکید نموده است. در مورد رابطه بین برائت و رضایت می‌توان این گونه استدلال کرد که برائت ماهیتی برتر از اذن است. به عبارت دیگر هر برائتی دربردارنده اذن به درمان هست اما هر اذنی شامل برائت نیست. در موارد فوری و اضطراری می‌توان «اذن» ضمنی بیمار را استنباط کرد ولی انتساب برائت به پزشک از سوی بیمار به صورت ضمنی بدون دلیل خواهد بود.

 

در فقه اسلامی اعتبار برائت در وهله نخست به دلیل روایت از امیرالمؤمنین[۴۲] است اما برخی از فقها چون ابن ادریس به بطلان چنین برائت‌هایی باور دارند؛ چه این اسقاط حق، قبل از استحقاق بیمار صورت گرفته است و به نوعی ابراء ما لم یجب است و به نظر می‌رسد که به دلیل نیازهای عمومی جامعه و برای حمایت از سلامت عمومی استدلال ابن ادریس به حال جامعه مفیدتر است به این علت که مسئولیت قطعی پزشکان، ایشان را به پرهیز از معالجه بیماران وامی‌دارد و اصل مسئول دانستن خلاف قواعد حقوقی است. پس باید پزشکان را در گرفتن برائت آزاد گذاشت تا بی دغدغه خاطر به درمان بیماران بپردازند. عده ای دیگر نیز اساساً چنین استدلالی را بر بطلان این گونه برائت‌ها نپذیرفته‌اند؛ زیرا منظور از ابراء پزشک آن است که در صورت حصول موجب ضمان، حقی برای بیمار ایجاد نگردد و چنین عهدی نیز لازم الوفاست.[۴۳]

 

رضایت اخذ شده از بیمار نسبت به اعمال جراحی درمانی ممکن است دو حالت داشته باشد، نخست آنکه رضایت حاصله پس از آگاهی و علم و اطلاع از کم و کیف و پیامدهای عمل جراحی مورد نظر باشد و یا اینکه بدون آگاهی و اطلاع و یا با اطلاعات ناقص حاصل شده باشد، و رضایت آگاهانه موثر و معتبر است نه رضایت ناشی از اطلاعات ناقص و یا اشتباه.[۴۴]

 

به عبارتی باید قبل از هر مداخله پزشکی اخذ رضایت شود. رضایت اخلاقی مستلزم به انجام رسیدن فرایند تصمیم گیری بر اساس آشکارسازی و احترام متقابل است و در آن تعامل بین پزشک و بیمار وجود دارد. جراح باید شخصاً رضایت را از بیمار اخذ نموده و به بیمار زمان کافی دهد تا خطرات را بررسی کرده، سؤالات خود را مطرح نماید و در نهایت تصمیم گیری کند. هیچ گاه نباید قبل از آمادگی کامل بیمار، وی را برای گرفتن رضایت تحت فشار گذاشت. در بررسی‌های انجام شده، مشخص شده که بیمارانی که رضایت آگاهانه به نحو مناسبی از آن‌ها گرفته شده، اضطراب کم‌تری در حین عمل جراحی دارند، آموزش‌های بعد از جراحی را بهتر می‌پذیرند، با عوارض جراحی سازگاری بهتری پیدا می‌کنند و رضایت بیشتری از نتایج جراحی خواهند داشت.[۴۵]

 

در مورد اینکه چه اطلاعاتی باید به بیمار در جهت کسب رضایت داده شود اختلاف نظر است، در فقه نیز در این‌که چگونه رضایتی می‌تواند مجوز درمان بیمار باشد، کمتر سخن به میان آمده، ولی با توجه به این‌که پاره ای از معالجات مانند اعمال جراحی به رغم مفید بودن، می‌تواند خطرات و پیامدهای ناگواری برای بیمار به همراه داشته باشد، بی اطلاع گذاردن وی نوعی قصور و خطا از سوی پزشک محسوب شده و صرف رضایت بیمار در چنین شرایطی نمی‌تواند پزشک را از مسئولیت معاف نماید. هم چنان که دادن امید واهی به بیمار می‌تواند بر مبنای قاعده غرور، پزشک را در قبال جبران کلیه‌ی خسارت وارده بر بیمار مسئول نماید. در بند ۱-۲-۳ منشور حقوق بیمار مصوب ۱۳۸۸ که به منزله‌ی آیین نامه‌ی انضباطی پزشکان تلقی می‌گردد بر این نکته تأکید شده است که انتخاب و تصمیم گیری بیمار باید آزادانه و آگاهانه، مبتنی بر دریافت اطلاعات کامل و جامع باشد.[۴۶]

 

هر پزشکی وظیفه دارد که آگاهی‌های لازم را در مورد همه عواقب و نتایج یک مداخله پزشکی را به بیمار ارائه دهد. رضایت آگاهانه باید کاملاً صریح و واضح باشد و به طور کلی برای گرفتن یک رضایت آگاهانه صحیح باید تمامی اطلاعات لازم در مورد یک روش درمانی و درمان‌های جایگزین به بیمار داده شود تا بیمار بتواند تصمیم گیری درست و منطقی داشته باشد.[۴۷]

 

امروزه نظر به اهمیت و نقش اساسی و تعیین کننده‌ی حق بیمار در تصمیم گیری نسبت به سرنوشت سلامت جسمی خود، لزوم رضایت آگاهانه بیمار در قانون­گذاری بسیاری از کشورها مورد تصریح قرار گرفته است. در برخی دیگر از کشورها نیز علی رغم عدم تصریح قانونی، رویه‌ی قضایی آن را معتبر شمرده است. در حقوق فرانسه آرای زیادی از محاکم و دیوان عالی، در خصوص لزوم آگاهی دادن به بیماران و وظیفه‌ی هشدار دهی پزشک به آنان صادر شده است، به گونه ای که حقوق این کشور با آن کاملاً مأنوس می‌باشد. در قانون موسوم به «قانون شماره‌ی ۳۰۳-۲۰۰۲» فرانسه، به تصریح ماده‌ی ۴-۱۱۱۱ این قانون «هیچ اقدام پزشکی یا معالجه ای نباید بدون رضایت آگاهانه‌ی شخص صورت گیرد». اما قانون فرانسه نیز استثنائاتی بر این ماده وارد کرده است، ماده‌ی ۴۳ قانون صاحبان حرف پزشکی فرانسه مقرر می‌دارد «بنا به دلایلی که فقط پزشک جایز می‌داند، بیمار را می‌توان از یک تشخیص پزشکی یا پیش بینی وخیم بودن سلامتش، آگاه نکرد. پیش بینی قطعی حال بیمار را صرفاً باید با احتیاط کامل از هر جهت فاش کرد و خانواده‌ی بیمار هم عموماً باید از آن باخبر باشند، مگر این‌که بیمار این اجازه را ندهد یا این‌که اشخاص ثالثی را در این مورد تعیین کرده باشد».[۴۸] در مورد این‌که چه اطلاعاتی باید به بیمار در جهت کسب رضایت آگاهانه و آزادانه داده شود، معیارهایی ارائه شده است.

 

بند دوم: معیار های رضایت آگاهانه و آزادانه

 

از جمله معیارهای ارائه شده جهت اخذ رضایت آگاهانه که همراه با آزادی بیمار در اعلام این رضایت باشد عرف متخصصان است، در اینجا معیار طبی است و نه حقوقی و ملاک تایید یا رد همان جامعه متخصصان است. ایرادی که به این معیار گرفته شده این است که، عرف معینی در میان متخصصان وجود ندارد و خوف آن وجود دارد که عدم ارائه اطلاعات یا ارائه اطلاعات اندک در میان متخصصان ترجیح داده شود و رضایت آگاهانه از بین برود. دومین معیار، معیاری نوعی است که با در نظر گرفتن اینکه یک شخص معقول و طبیعی به چه میزان اطلاعات نیاز دارد، کمیت و کیفیت اطلاعات تعیین می‌شود. ایرادی که به این نظر گرفته می‌شود این است که معنی و مفهوم اطلاعات اساسی و فرد معقول تعریف دقیقی ندارد و قابل توسعه و تضییق است. سومین معیار، معیاری شخصی است که بایستی تک­تک افراد با شرایط و نیازهای خاصشان را در نظر گرفت و تصمیم گرفت که برای هر کسی چه اطلاعاتی جهت اخذ تصمیم آگاهانه لازم است. که به نظر می‌رسد این معیار هم به علت وقت گیر بودن و از آن هم مهم‌تر اینکه انسان و حالات روانی او و شرایط و نیازهایشان تا حدود زیادی پوشیده است غیرممکن می کند. به هر صورت چه به لحاظ قانونی و چه به لحاظ اخلاقی نمی‌توان فقط از یک معیار استفاده کرد.[۴۹] و به نظر می‌رسد این معیارها در کنار هم به خصوص دو معیار شکلی و نوعی به صورت مکمل هم تا اندازه ای می‌تواند راهگشا باشد.

 

جدای از این سه معیار ارائه شده بایستی توجه داشت که عوامل بسیاری بر روی اطلاعاتی که پزشک ملزم به افشای آن است تأثیر می‌گذارد، این عوامل عبارتند از : ۱-صلاحیت بیمار در درک و تصمیم گیری پیرامون مسئله مورد نظر که هر چه این صلاحیت بیشتر باشد وظیفه پزشک در افشای اطلاعات مربوطه بیشتر و سنگین‌تر است. ۲-میزان علاقه‌مندی بیمار در کسب اطلاعات مربوطه. ۳-اهمیت بی رویه، در جایی که عمل پیشنهادی برای سلامت بیمار لازم و ضروری است تعهد پزشک در افشای اطلاعات مربوط به آن، به عنوان مثال خطرات آن بسیار کمتر از زمانی است که عمل مورد بحث چندان لازم و ضروری نیست. ۴-خطرات عمل جراحی، چنانچه عمل پیشنهادی خطرات زیادی برای بیمار در پی داشته باشد وظیفه پزشک در افشای این خطرات بیشتر است و برعکس وقتی احتمال خطر بسیار بعید است و یا پیامدهای چندانی نداشته باشد و یا تصور شود که بیمار از آن مطلع است، وظیفه پزشک در افشای این خطرات کمتر است. ۵-تأثیرات احتمالی این اعمال بر روی بیمار، زیرا در موارد نادری ممکن است اطلاعات داده شده تأثیر مخرب و مستقیمی بر روی سلامت بیمار داشته باشد و طبیعتاً اگر پزشک این اطلاعات را برای بیمار فاش نکند وظیفه‌ی خود را در مراقبت و توجه نقض نکرده است و دادگاه‌ها نیز از این روند استقبال می‌کنند. تردید بیمار در اعلام رضایت خود نسبت به معالجه گاهی اوقات خود دلیلی است که پزشک را ملزم به ارائه اطلاعات دقیق و بیشتری می‌کند. در برخی موارد حتی اگر اطلاعات منتقل شده آسیب‌های شدیدی را به سلامتی بیمار وارد کرده باشد پزشک وظیفه توجه و مراقبت را نقض کرده است.[۵۰]

 

در حقوق ایران هرچند مقرره‌ی خاصی که بتوان بر مبنای آن اطلاعات اساسی لازم جهت اخذ رضایت آگاهانه را استخراج نمود، وجود ندارد، به نظر می‌رسد در مورد معیار اساسی بودن اطلاعات، باید به معیار نوعی پزشک متعارف و محتاط رجوع کرد و کلیه‌ی اطلاعاتی را که طبق عرف پزشکی، افشای آن‌ها از یک پزشک «محتاط متعارف» انتظار می‌رود اساسی دانست.[۵۱]

 

با توجه به بند ۴-۱-۲ منشور حقوق بیمار ایران، روش‌های تشخیصی و درمانی و نقاط ضعف و قوت هر روش و عوارض احتمالی آن، تشخیص بیماری، پیش آگهی و عوارض آن و نیز کلیه‌ی اطلاعات تأثیرگذار در روند تصمیم گیری بیمار از جمله اطلاعاتی است که باید در اختیار بیمار قرار گیرد. این اطلاعات مطابق با آنچه در بند ۱-۲-۲ منشور مزبور آمده است باید در زمان مناسب و متناسب با شرایط بیمار از جمله اضطراب، درد و ویژگی‌های فردی وی از جمله زبان، تحصیلات و توان درک در اختیار وی قرار گیرد، مگر این‌که تأخیر در شروع درمان به واسطه‌ی اطلاعات فوق سبب آسیب به بیمار شود که در این صورت ارائه اطلاعات پس از اقدام ضروری باید در زمان مناسب انجام شود.

 

در واقع پزشک ملزم است تا هرگونه اطلاعاتی را که معتقد است هر شخص قبل از اعلام رضایت علاقه‌مند به دانستن آن است ارائه دهد، در عین حال پزشک باید اطمینان حاصل کند که بیمار قادر به درک اطلاعات ارائه شده می‌باشد و برای اینکه از درک اطلاعات ارائه شده به بیمار اطمینان حاصل شود بایستی راهکارهایی عملی در نظر گرفته شود به عنوان مثال می‌توان مرجعی را که تخصص کافی در زمینه امور پزشکی دارد مسئول قرار داد تا میزان فهم درست اطلاعات ارائه شده به بیمار را مورد سنجش قرار دهد.

 

گاهی اوقات پزشک مجاز است تا جایی که می‌تواند بیمار را به پذیرش عملی که به نفع سلامتی اوست تشویق و ترغیب کند. اما اگر این عمل به نفع سلامتی بیمار نباشد احتمال اینکه پزشک را به دلیل تحت فشار قرار دادن بیمار یا تحریک او به اعلام رضایت به نقض وظیفه قانونی توجه و مراقبت از بیمار محکوم کنیم، بیشتر است.[۵۲] زیرا همان طور که در ابتدا بیان شد رضایت اخذ شده از بیمار بایستی علاوه بر آگاهانه بودن، آزادانه نیز باشد. هدف اصلی از ارائه اطلاعات توسط پزشکان در فرایند معالجه، انتخاب آگاهانه بیمار در رد یا قبول معالجه است. نظر به این مهم، پزشکان می‌باید در کلیه‌ی فرایندهای پزشکی «تشخیصی» و «درمانی» اطلاعات اساسی موثر بر تصمیم گیری بیمار را ارائه نمایند. زیرا تنها با حصول دسترسی بیمار به این گونه اطلاعات است که می‌توان ادعا کرد بیمار در فرایند درمان رضایتی آگاهانه داشته است.[۵۳]

 

وظیفه ارائه اطلاعات و هشداردهی در امور پزشکی وظیفه‌ی ضمنی و یک جانبه پزشکان و سایر صاحبان حرف پزشکی است. البته یک جانبه بودن این تکلیف به معنای آزادی بیمار در عدم ارائه‌ی پاره ای از اطلاعات مربوط به سلامتی خود نیست، زیرا در صورت ارائه‌ی اطلاعات نادرست بیمار به پزشک و در نتیجه اخلال در جریان صحیح درمان، بیمار علیه خود اقدام نموده است و چه بسا این امر می‌تواند منجر به معاف شدن پزشک معالج از مسئولیت گردد.[۵۴]

 

 

 

    گفتار دوم: چگونگی ارائه اطلاعات به بیمار پیش از درمان

 

با توجه به آنچه گذشت باید به این مطلب توجه شود که رضایتی که از بیمار یا ولی او اخذ می‌شود چه شرایط شکلی بایستی داشته باشد و چگونه اطلاعات لازم به بیمار برای اخذ رضایت آگاهانه داده شود و چه کسی صلاحیت ارائه این اطلاعات را دارد همچنین باید به این نکته توجه نمود که آیا راهکاری برای اطمینان از ارائه صحیح اطلاعات به بیمار پیش بینی شده است یا خیر.

 

بند اول: شرایط شکلی اخذ رضایت

 

برخی از حقوقدانان بیان داشته‌اند که رضایت بهتر است به صورت کتبی باشد، فرم رضایت نامه استاندارد یک جای خالی دارد که باید نام عمل در آن درج شود و بیمار لازم است تایید کند که ماهیت و هدف از این عمل برای او به وضوح توضیح داده شده است و اگر ماهیت و هدف عمل انجام شده مطابق با آنچه توضیح داده شده نباشد دادگاه می‌تواند فرض را بر این بگیرد که هیچ گونه رضایتی پیرامون عمل مورد بحث ارائه نشده است.[۵۵]

 

در اینجا یک نمونه فرم رضایت نامه که در بیمارستان‌ها استفاده می‌شود برای نمونه آورده شده است:

 

 

 

 

 

 

 

……………………………………………………………………………………………………………………..

 

بیمارستان خاتم‌الانبیاء شهرستان بافت

 

 

 

رضایت آگاهانه

 

اینجانب ……………………. فرزند ………………. دارای شماره شناسنامه …………….. از دکتر ……………………….. و دستیارانش درخواست انجام عمل جراحی و یا پروسیجر تهاجمی ………………………………………….. دارم.

 

الف)تشخیص و نوع پروسیجر: موارد زیر به طوری که برای من قابل فهم باشند، به طور کامل توضیح داده شده‌اند:

 

-تشخیص مشکل من ……………………………

 

-هدف از انجام این عمل ………………………

 

ب) خطرات عمومی پروسیجر عبارتند از :

 

عفونت(  )  آلرژی(  )  اسکاربد شکل(  )  خونریزی شدید(  )  از بین رفتن عملکرد اعضای بدن(  )  بی حسی(  )  فلج(  )  آسیب مغزی(  )  مرگ(  )

 

عوارض اختصاصی این پروسیجر گه ممکن است محدود به موارد مذکور نباشد، عبارتند از:

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

به طور کامل برای من توضیح داده شده‌اند.

 

ج) احتمال موفقیت: خوب(  )       متوسط(  )       ضعیف(  )

 

د) اگر این عمل را انجام ندهم، پیش آگهی یا شرایط آینده طبی من به این صورت خواهد بود

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

ه) درمان‌های جایگزین شامل …………………………………………………… برای من توضیح داده شده‌اند و با توجه به موارد فوق اینجانب روش حاضر را انتخاب می‌کنم.

 

ی) برای من توضیح داده شده است و من پذیرفته‌ام که امکان وقوع شرایط قابل پیش بینی در حین پروسیجر وجود دارد و این احتمال وجود دارد که جراح ناچار به گسترش ناحیه عمل جراحی یا تغییر نوع پروسیجر به صورتی که در بالا به آن اشاره نشده، بشود و من به دکتر ……………………. و دستیارانش اجازه می‌دهم که هر اقدامی را که صلاح می‌دانند انتخاب کنند.

 

اینجانب فرم حاضر را مطالعه کرده و / یا برای من خوانده شده و پس از درک کامل متن، آن را امضاء کرده‌ام. به من فرصت کافی داده شده تا هر سؤالی که داشته‌ام را بپرسم و برای من توضیح کافی داده شده است.

 

من قبول دارم که پزشَکی یک دانش مطلق نیست و هیچ ضمانتی برای نتایج وجود ندارد و با آگاهی از تمام محدودیت‌های موجود از دکتر ………………………… درخواست انجام درمان فوق را دارم.

 

نام و نام خانوادگی بیمار یا ولی ………………………………. نسبت با بیمار ……………………

 

نشانی……………………………………………………………   تلفن…………………….. تاریخ و اثر انگشت

 

نام و امضاء پزشک معالج

 

ساعت……………… تاریخ   /    /

 

 

 

نام و امضاء پرستار شاهد

 

ساعت ………………. تاریخ   /    /

 

……………………………………………………………………………………………………………..

 

همان طور که در فرم رضایت‌نامه که به عنوان نمونه آورده شده می‌بینیم بندهای این فرم دقیقاً مطابق قوانین موجود تنظیم شده به گونه­ای که در صورت بروز هر مشکلی هیچ گونه مسئولیتی بر عهده‌ی پزشک و کادر درمانی نباشد و به عنوان شاهد، یک پرستار هم باید فرم رضایت نامه را امضاء کند پرستاری که خودش نیز جزو کادر درمانی است و علاوه بر این چگونه می‌توان ضمانت کرد که تمامی این بندها برای بیمار توضیح داده شده و شرایط ارائه اطلاعات که قبلاً گفته شد از جمله اطمینان از اینکه بیمار تمامی اطلاعات ارائه شده را درک کرده است، رعایت شده است اما این فرمی از قبل تهیه شده است و در بسیاری موارد بدون مطالعه امضاء می‌شود پس چگونه می‌توان از رعایت تمامی موارد در اخذ این فرم اطمینان حاصل نمود.

 

بند دوم: چگونگی تحصیل اطمینان از رعایت شرایط اخذ رضایت نامه

 

دیوان کشور فرانسه در این زمینه تصریح دارد شخصی که قانوناً تعهد به ارائه اطلاعات دارد باید انجام این تعهد را اثبات نماید. رویه‌ی قضایی فرانسه و پاره­ای از کشورها جهت حمایت از بیماران که منطقاً در خصوص اطلاعات پزشکی در وضعیت پایین‌تری نسبت به پزشکان قرار دارند، پزشکان را موظف به اثبات آگاه کردن بیمار کرده‌اند. اثبات ایفای وظیفه‌ی آگاه کردن از خطرات جانبی و ارائه‌ی اطلاعات لازم جهت تحصیل رضایت آگاهانه بر عهده‌ی پزشک است بنابراین او باید با کمک دلایل، قرائن و شواهد انجام تعهد خود مبنی بر آگاه­سازی را اثبات نماید. چرا که مطابق اصول کلی حقوقی نیز در مقام تردید در انجام یا عدم انجام امر ایجابی، اصل بر عدم است.[۵۶]

 

با توجه به مطالب ارائه شده پیرامون حمایت از حیات و تمامیت جسمانی افراد در زمینه اعمال جراحی آیا راهکار مناسب این است که بار دیگر با تصویب قوانین بیشتر و ایجاد محدودیت‌های شدیدتر برای پزشکان این حمایت صورت گیرد که در مقابل مانع فراغ بال و تمرکز پزشکان در معالجه بیماران است و در بسیاری موارد پزشکان را از اقدام به ارائه خدمات پزشکی و انجام اعمال جراحی منصرف می کند که به نظر می‌رسد در این صورت مجدداً بتوان قوانین و مقررات موجود و قوانینی که در آینده تصویب می‌شود را به نحوی نادیده گرفت و با گرفتن چند امضا از بیمار محتاج به خدمات پزشکی این قوانین را بی اثر نمود و در عمل طوری با این قوانین برخورد کرد که هیچ مسئولیتی متوجه پزشکان نباشد.

 

بهتر آن است که به راهکارهای عملی‌تری متوسل شد و از طریق تدوین مقررات حرفه ای قوی‌تر و آیین نامه های شغلی توسط خود جامعه پزشکی برای پزشکان و با ایجاد مکانیزمی اصولی و دقیق در بیمارستان‌ها هم موجب تضمین حقوق بیمار و حمایت از حیات و تمامیت جسمانی او شویم و هم حرمت حرفه مقدس پزشکی و پزشکان بیش از پیش حفظ شود. برای نیل به این هدف بایستی در ساختار رضایت گرفتن از بیمار تغییراتی لحاظ شود و از شیوه‌ی سنتی که برای کوچک­ترین اقدام پزشکی نیاز به اخذ رضایت بود دور شویم، بدین منظور بهتر است بحث رضایت را به دو قسمت تقسیم نمود: مرحله اول زمانی که بیمار به بیمارستان مراجعه می‌کند و تقاضای دریافت خدمات پزشکی را دارد که می‌توان این مراجعه بیمار با میل و رضایت خود به بیمارستان را نوعی رضایت ضمنی به درمان قلمداد نمود و پزشک را مجاز به انجام اعمال درمانی بر روی وی بدانیم. نمونه این مورد را می‌توان در قانون طبابت لهستان مشاهده کرد که پزشک را مجبور نمی‌کند که در هر شرایطی رضایت بیمار را اخذ کند، فلذا هیچ نوع الزامی جهت جلب رضایت بیمار وجود ندارد و البته این در حالتی است که بیمار به پزشک مراجعه کند و مشکل سلامتی خود را مطرح نماید. بر اساس ماده ۱۷ این قانون صرفاً در اعمال جراحی است که رضایت بیمار باید اخذ شود.[۵۷]

 

به نظر می‌رسد روش مذکور روشی کاربردی و مناسب باشد زیرا اعمال جراحی عموماً یکی از چند راهی است که پیش روی بیمار است و نوعی مداخله در جسم بیمار تلقی می‌شود و فقط خود بیمار و در صورت ناتوانی بیمار، ولی او می‌تواند نسبت به جسم بیمار تصمیم بگیرد، پس بایستی رضایت بیمار پیش از اعمال جراحی جلب شود البته رضایتی که آگاهانه باشد و بایستی اطلاعات کافی در مورد عمل جراحی و اینکه این عمل چه خطراتی می‌تواند در پی داشته باشد به بیمار داده شود و از آنجا که افراد خصوصیات روحی متفاوتی دارند و برخی از آن‌ها با دریافت این اطلاعات و آگاهی از وضع خود ممکن است دچار تنش روحی شوند که موجب وخیم‌تر شدن حال آنان خواهد شد، بهتر است در زمان ارائه اطلاعات مربوط به بیماری یک روانشناس هم در کنار پزشک معالج حضور داشته باشد تا بتواند از ایجاد تنش‌های روحی احتمالی جلوگیری کند و در صورت بروز هر گونه تنش و ناراحتی، توانایی آرام نمودن بیمار را داشته باشد در بیانیه انجمن جهانی پزشکان در هلسینکی در سال ۱۹۶۴ هم به موضوع روانشناسی بیمار توجه شده در این بیانیه آمده «در صورت امکان، با توجه به روانشناسی بیمار، پزشک ملزم است تا رضایت بیمار را که به طور آزادانه اعلام می‌گردد، پس از ارائه توضیح کامل به بیمار، از وی کسب کند.»[۵۸] پس همان‌گونه که به روانشناسی بیمار و حالات روحی وی توجه شده، بهتر است این وظیفه توسط متخصص علم روانشناسی صورت گیرد تا نتایج مطلوب‌تر باشد.

 

حال اگر بعد از ارائه اطلاعات، بیمار رضایت خود را اعلام نمود این بدان معنی نیست که پزشک در انجام هر اقدامی که خودش به صلاح بیمار می‌داند آزاد است و بایستی به این رضایت به عنوان گام اول در اجازه پزشک برای انجام عمل جراحی روی بیمار نگاه کرد زیرا همان‌طور که در بحث معایب اعلام رضایت بیمار نسبت به اعمال جراحی گفته شد، بیمار اطلاعات پزشکی کافی ندارد تا توضیحات پزشک را کاملاً متوجه شود بلکه بایستی وضعیت بیمار توسط گروهی متخصص از پزشکان مجرب و باسابقه بررسی شود تا در صورت صلاحدید آن‌ها عمل جراحی صورت گیرد و راهنمایی‌های لازم به پزشک ارائه شود. شاید به این نظر ایراد گرفته شود که پزشکان وقت انجام چنین کارهایی را ندارند و از سوی دیگر در تمامی نقاط کشور نمی‌توان گروه های تخصصی ایجاد کرد اما بایستی خاطر نشان نمود که با پیشرفت تکنولوژی در روزگار ما این کار چندان دشوار نیست و این گروه های تخصصی می‌تواند در بیمارستان‌های بزرگ تشکیل شود و از طریق اینترنت به تمامی پزشکان حتی در بیمارستان‌های کوچک در دورترین نقاط کشور مشاوره ارائه دهند تا بتوان بیش از پیش از حیات و تمامیت جسمانی همه بیماران در هر کجای کشور که باشند حفاظت نمود.

 

بعد از ارائه مطالب مربوط به مواد قانون مجازات اسلامی در مورد امور پزشکی و تحلیل این مواد و ذکر معایب آن‌ها تا حدی که در گنجایش این بحث بود و ارائه راهکارهای جایگزین روند کنونی اخذ رضایت از بیمار بایستی این موضوع را هم خاطر نشان نمود که مواد قانون مجازات اسلامی در زمینه امور پزشکی به منظور حمایت از هر دو قشر بیماران و پزشکان تدوین شده اما پراکندگی این مواد و در برخی موارد ابهام‌های موجود در این مواد منجر به سردرگمی این دو قشر نسبت به حقوق خود می‌شود و در برخی مواقع حتی حقوقدانان را هم با مشکل مواجه می‌کند. پس بهتر است قوانین موجود به صورت منسجم‌تر و یکپارچه گرداوری شود تا راه‌گشای مشکلات موجود باشد.

 

به عنوان جمع بندی مطالب ارائه شده می‌توان گفت که شایسته است فروض مختلف ایجاد صدمه به علت انجام اعمال جراحی درمانی از یکدیگر تفکیک شود: در فرض اول پزشک به صورت عمدی موجب ایجاد صدماتی بر روی بیمار می‌شود که در این فرض بایستی پزشکی که این صدمات را وارد کرده شدیداً مجازات شود و علاوه بر آن مجازات‌ها انتظامی در مورد وی اعمال شود، که این فرض بسیار نادر است زیرا پزشکان بنا به سوگندی که خورده‌اند خود را موظف به درمان بیماران می‌دانند و همچنین وارد آوردن صدمات عمدی به بیمار علاوه بر مجازات‌های شدید موجب از دست رفتن وجه پزشک در جامعه پزشکی می‌شود. ولی آنچه شایع است ایجاد صدمه به بیمار به واسطه عدم رعایت نظامات دولتی است. در این حالت پزشک تقصیر دارد و باید مسئول دانسته شود اما این مسئولیت نباید خیلی سنگین باشد بلکه باید متناسب با صدمه وارده تعیین شود، و برای مواردی که صدمات وارده منجر به قتل بیمار می‌شود یا مواردی که پزشک مرتکب تکرار جرم عدم رعایت نظامات دولتی چه به صورت عمدی یا غیر عمدی می‌شود مجازات زندان در نظر گرفته شود. در بسیاری موارد هم به نظر می‌رسد مجازات زندان لازم نیست و بهتر است مجازات تعلیق شود و به پزشک دوره های کارآموزی ارائه شود تا جامعه از خدمات پزشکان محروم نگردد چرا که ایشان در بسیاری مواقع، در بروز خسارت عمدی ندارند و با هدف احسان اقدام به انجام اعمال جراحی و پزشکی می‌نمایند. فرض سومی که باید بیش از دو فرض قبلی بدان توجه نمود و مبتلا به جامعه امروز است این است که با پیشرفت علم و تکنولوژی و اختراع دستگاه‌ها و داروهای جدیدی که آلوده نبودن آن‌ها جای تردید است سلامت عمومی به خطر افتاده و باید برای حمایت از سلامت عمومی در مقابل این موارد راهکارهای مناسبی اتخاذ شود و بهتر است مسئولیت بدون تقصیر را محدود به مواردی کنیم که پزشک از مواد و وسایلی استفاده می‌کند که چندان مطمئن نیستند، البته مطمئن بودن یا نبودن آن‌ها را وزارت بهداشت بایستی تعیین کند که آیا در سلامت این وسایل تردید دارد یا خیر و اینکه پزشکان می‌توانند از این وسایل و داروها استفاده کنند یا خیر، و در صورت اینکه قصد استفاده نمودن از این وسائل را دارد باید قبل از اقدام، به بیمار آگاهی لازم در مورد چگونگی این وسائل و داروها و احتمال ایجاد خطر به واسطه استفاده از این‌ها را برای بیمار به طور کامل توضیح دهد و از بیمار برائت حاصل نماید و اگر این اطلاعات را در اختیار بیمار نگذاشت، پزشک بایستی با توجه به شدت و ضعف صدمات وارده به بیمار در اثر استفاده از این وسائل و داروها مجازات شود. که استفاده از وسائل و داروهای نامطمئن بیشتر در زمینه جراحی‌های زیبایی و عموماً برای کسب سود بیشتر استفاده می‌شود که در فصل دوم به صورت مفصل به این موضوع می‌پردازیم؛ و اما در مورد اقدامات درمانی که سال‌هاست توسط پزشکان صورت می‌گیرد و در فرایند آزمون، خطاهای صورت گرفته، تمامی موارد مبهم آن‌ها آشکار شده، از مکانیزم خشن مسئولیت بدون خطا استفاده نشود و مانند دیگر مواقعی که صدمه­ای حاصل می‌شود و فرد زیان دیده مکلف به اثبات تقصیر است، بیمار هم برای جبران صدمات وارده باید تقصیر پزشک را ثابت کند.

 

در انتهای این فصل چند پیشنهاد برای تدوین قوانین در جهت حمایت بیشتر از سلامت عمومی ارائه می‌شود که امید است مفید واقع شود:

 

– بهتر است موارد تکرار جرم، و مواردی که تعداد زیان دیدگان زیاد است و یا مواردی که صدمه به زنان باردار وارد می‌شود از موارد تشدید مجازات باشد.

 

– هرگاه پزشک از داروهایی استفاده کند که از نظر وزارت بهداشت نامطمئن اعلام شده است و منجر به خسارت شود، مسئول دانسته شود چرا که پزشک می‌بایست خطرات احتمالی را پیش بینی نموده و به بیمار اطلاعات کافی را ارائه می‌نموده است.

 

 

 

 

 

[۱] – کاظمی، محمود، «تحقیقی پیرامون سیر اندیشه ضمان طبیب در فقه اسلامی»، مجله حقوق، دوره چهلم، شماره ۱، بهار ۱۳۸۹،ص ۲۷۶

 

[۲] – الجبلی العاملی، زین‌الدین (شهید ثانی)، الروضه البهیه فی شرح اللمعه الدمشقیه، ترجمه اسدالله لطفی، تهران، انتشارات مجد، چاپ پنجم،۱۳۸۷، ص ۷۵۱

 

[۳] – آیت الله نوری ،استفتائات پزشکی، انهار پورتال جامع احکام و مسائل شرعی از کلیه مراجع تقلید

 

[۴] – خوئی، سید ابوالقاسم، مبانی تکمله المنهاج، جلد۲، موسسه احیاء آثار الامام الخوئی، چاپ سوم، ۱۴۲۸قمری، ص۲۲۱

 

[۵] – ابن ادریس حلی، ابی جعفر محمدبن منصوربن احمد، السرائر الحاوی الفتاوی( و المستطرفات)، جلد سوم، قم، موسسه نشر اسلامی، ص ۳۷۳

 

[۶] – گلدوزیان، ایرج، محشای قانون مجازات، تهران، انتشارات مجد، چاپ سیزدهم، ۱۳۸۹، ص ۹۰

 

[۷] – الجبلی العاملی، زین‌الدین (شهید ثانی)، پیشین، ص ۷۵۲

 

[۸] – همان، ص ۷۵۲

 

[۹] –  الجبلی العاملی، زین‌الدین(شهید ثانی)، الروضه البهیه فی شرح اللمعه الدمشقیه، تهران، انتشارات مجد، چاپ چهارم، ۱۳۸۶، ص ۵۶۰

 

[۱۰] – کاظمی، محمود، پیشین، ص ۲۸۹

 

[۱۱] – صفایی، سید حسین، «مبنای مسئولیت مدنی پزشک با نگاهی به لایحه جدید قانون مجازات اسلامی»، فصلنامه دیدگاه های حقوق قضایی، ص ۱۴۶-۱۴۷

 

[۱۲] – صفایی، سید حسین، پیشین، ص ۴۹

 

[۱۳] – عباس زاده، عباس، «اخلاق پزشکی در فوریت‌ها و بحران‌ها»، فصلنامه اخلاق پزشکی، سال اول، شماره اول، پاییز ۱۳۸۶، ص ۱۸۵ تا ۱۸۷

 

[۱۴] – عباسی، محمود، رضایت به درمان، تهران، انتشارات حقوقی، چاپ اول، بهار ۱۳۸۳، ص ۱۲۱

 

[۱۵] – گلدوزیان، ایرج، پیشین، ص ۹۱

 

[۱۶] – اسکیج، دی جی، حقوق، اخلاق و پزشکی (مطالعه در حقوق پزشکی)، ترجمه: محمود عباسی و بهرام مشایخی، تهران، انتشارات حقوقی، چاپ اول،۱۳۸۸، ص ۸۸

 

[۱۷] – اردبیلی، محمدعلی، حقوق جزای عمومی، جلد دوم، تهران، نشر میزان، چاپ هفدهم، زمستان ۱۳۸۷، ص ۱۳۱

 

[۱۸] – بهروزی زاده، حمیدرضا، «ماهیت دیه: کیفر یا جبران خسارت؟»، مجله دادرسی، شماره ۶۰، بهمن و اسفند ۱۳۸۵، ص ۵۴

 

[۱۹] – بهروزی زاده، حمیدرضا، پیشین، ص ۵۴

 

[۲۰] – میر مجمد صادقی، حسین، حقوق کیفری اختصاصی(جرایم علیه اشخاص)، تهران، نشر میزان، چاپ دوم، بهار۱۳۸۷، ص۱۹۶-۱۹۷

 

[۲۱] – کاتوزیان، ناصر، الزام‌های خارج از قرارداد (ضمان قهری)، تهران، انتشارات دانشگاه تهران، چاپ سوم، پاییز ۱۳۸۲، ص ۶۵-۶۶

 

[۲۲] – عباسی، محمود، «مسئولیت کیفری پزشکان» مجموعه مقالات حقوق پزشکی، جلد چهارم، تهران، انتشارات حقوقی، چاپ اول، بهار ۸۷، ص ۸۳

 

[۲۳] – عباسی، محمود، پیشین، ص ۱۱۸

 

[۲۴] – گلدوزیان، ایرج، پیشین، ص ۹۰

 

[۲۵] – عباسی، محمود، پیشین، ص ۸۷ و ۸۸

 

[۲۶] – گلدوزیان، ایرج، پیشین، ص ۹۰

 

[۲۷] – صانعی، پرویز، حقوق جزای عمومی، جلد اول، تهران، انتشارات گنج دانش، چاپ چهارم، ۱۲۷۱، ص ۲۳۷

 

[۲۸] – گلدوزیان، ایرج، پیشین، ص ۸۹

 

[۲۹] – میر محمد صادقی، حسین، پیشین، ص۳۴۰

 

[۳۰] – گلدوزیان، ایرج، پیشین، ص ۸۹

 

[۳۱] – عباسی، محمود، رضایت به درمان، تهران، انتشارات حقوقی، چاپ اول، بهار ۱۳۸۳، ص ۲۹-۳۱

 

[۳۲] – فریدونی، مهران، حجازی، آریا، کونانی، سلمان، «حدود مسئولیت جزایی پزشک در عمل جراحی و درمان طبی بیمار»، مجله علمی پزشکی قانونی، دوره ۱۶، شماره ۲، تابستان ۱۳۸۹، ص ۱۴۹

 

[۳۳] – روح‌الامینی، محمود، جزوه درسی جزای اختصاصی، دانشگاه شهید باهنر کرمان، سال تحصیلی ۹۱-۹۲

 

[۳۴] – روح‌الامینی، محمود، پیشین

 

[۳۵] – صدقیانی، ابراهیم، سازمان و مدیریت بیمارستان، جلد دوم، تهران، جهان رایانه، نوبت چاپ دوم، ۱۳۸۷، ص ۴۸۲

 

[۳۶] – پارساپور، محمدباقر، قاسم زاده، سید روح الله، «بررسی فقهی حقوقی رضایت آگاهانه بیمار و وظیفه‌ی اطلاع رسانی پزشک (با مطالعه تطبیقی در حقوق انگلیس و فرانسه)»، مجله اخلاق و تاریخ پزشکی، دوره پنجم، شماره ۱، بهمن ۹۰، ص ۴۰

 

[۳۷] – عباسی، محمود، نقش رضایت در پژوهش‌های علوم پزشکی، تهران، انتشارات حقوقی، چاپ اول، بهار ۱۳۸۲، ص ۱۳

 

[۳۸] – الجبلی العاملی، زین‌الدین (شهید ثانی)، پیشین، ص ۵۶۰

 

[۳۹] – قرآن کریم، سوره نساء، آیه ی ۲۹ و ۳۰

 

[۴۰] – عباسی، محمود، پیشین، ص ۴۹ و ۵۰

 

[۴۱] – عزیزی، مریم، ماهروزاده، سمیه، نیک روان فرد، نازیلا، «ملاحظات اخلاقی در جراحی زیبایی»، مجله اخلاق و تاریخ پزشکی، ص ۲۸

 

[۴۲] -«من تطیب او تبیطر فلیاخذ البرائه من ولیه و الا فهو ضامن. هر کس طبابت یا دامپزشکی کند باید از ولی او برائت بگیرد وگرنه ضامن است.

 

[۴۳] – جعفری تبار، حسن، «از آستین طبیبان، قولی در مسئولیت مدنی پزشکان»، مجله دانشکده حقوق و علوم سیاسی دانشگاه تهران، شماره ۴۰، پاییز ۱۳۷۷، ص ۶۳-۶۴

 

[۴۴] – عباسی، محمود، پیشین، ص ۳۴ و ۳۵

 

[۴۵] – عزیزی، مریم، ماهروزاده، سمیه، نیک روان فرد، نازیلا ، پیشین، ص ۲۷

 

[۴۶] – پارساپور، محمدباقر، قاسم زاده، سید روح الله، پیشین، ص ۴۲

 

[۴۷] – عزیزی، مریم، ماهروزاده، سمیه، نیک روان فرد، نازیلا، پیشین، ص ۲۸

 

[۴۸] – پارساپور، محمدباقر، قاسم زاده، سید روح الله، پیشین، ص ۴۲

 

[۴۹] – عباسی، محمود، پیشین، ص ۷۰و ۷۱

 

[۵۰] – اسکیج، دی جی، پیشین، ص ۷۹-۸۲

 

[۵۱] – پارساپور، محمدباقر، قاسم زاده، سید روح الله، پیشین، ص ۴۵

 

[۵۲] – اسکیج، دی جی، پیشین، ص ۸۵

 

[۵۳] – پارساپور، محمدباقر، قاسم زاده، سید روح الله، پیشین، ص ۴۰

 

[۵۴] – همان، ص ۴۰

 

[۵۵] – اسکیج، دی جی، پیشین، ص ۷۵

 

[۵۶] – پارساپور، محمدباقر، قاسم زاده، سید روح الله، پیشین، ص ۴۸

 

[۵۷] – عباسی، محمود، پیشین، ص ۴۲

 

[۵۸] – اسکیج، دی جی، پیشین، ص ۷۱