• مشخصات مربوط به افراد نیز از پرونده پزشکی موجود کودکان در مدرسه و کلینیک و همچنین با کمک کادرمان و والدین آن ها جمع آوری شده است.

۳-۵-۲ سیستم طبقه بندی کارکرد حرکتی درشت

شدت محدودیت حرکتی مرتبط با CP با بهره گرفتن از GMFCS (سیستم طبقه بندی کارکرد حرکتی درشت) طبقه بندی شده است. این ابزار، خودآغازی حرکت کودکان با CP به ویژه توانایی کارکردیشان (مانند نشستن، سینه خیز رفتن، ایستادن و راه رفتن) و نیاز آن ها به وسایل کمکی (مانند واکر و عصا) و تحرک را طبقه بندی می کند. به طوری که سطح یک حداکثر استقلال در عملکرد حرکتی و سطح پنج حداقل استقلال در عملکرد حرکتی را نشان می دهد (۶۹). در تحقیق حاضر از کودکان سطح GMFCS I- III برای ورود به مطالعه استفاده شده است.

۳-۵-۳ آزمون GMFM- 66

از ابعاد D (ایستادن) و E (راه رفتن، دویدن و پریدن) این آزمون به منظور سنجش کارکرد حرکتی درشت استفاده شده است.

۳-۵-۴ پرسشنامه CAPE

برای اندازه گیری مشارکت در فعالیت های ورزشی اوقات فراغت از پرسشنامه سنجش مشارکت و لذت کودکان استفاده شده است.

۳-۵-۳ ابزار تحقیق

• قد سنج دیواری: برای اندازه گیری قد شرکت کننده ها استفاده شده است.
• جلیقه وزنه و وزنه های پا : برای اعمال و تنظیم اضافه بار و به منظور ایجاد مقاومت استفاده شده است.
• ترازوی دیجیتال: برای اندازه گیری وزن شرکت کننده ها از ترازوی دیجیتال استفاده شده است.
• متر نواری: برای اندازه گیری حداکثر مسافت پرش و تعیین مسافت های راه رفتن و … از متر نواری استفاده شده است.
• صندلی: به منظور تمرین های نشستن به ایستادن از صندلی بدون تکیه گاه استفاده شده است.
• پله[۱۲۶]: به منظور انجام تمرینات بالا رفتن از کنار و از جلو از پله استفاده شده است.
• سیستم موسیقی: به منظور افزایش لذت و مشارکت کودکان در پس زمینه تمرین استفاده شده است. کلاس های تمرین قدرتی نسبت به کلاس های قلبی و عروقی به تمپوی پایین تری دارد. این نوع موسیقی انگیزش و هیجان را افزایش داده و موجب افزایش انرژی و کار بدنی می شود. در این تحقیق موسیقی ورزشی مهیج که به طور معمول حین ورزش و فعالیت ورزشی در اماکن ورزشی و باشگاه های بدنسازی استفاده می شود، اجرا شده است. از موسیقی با ۱۲۰ تا ۱۲۴ bpm که عمومی ترین دامنه تمپویی که شنیده می شود، استفاده شده است (۴۰).
• کرونومتر : برای اندازه گیری مدت زمان راه رفتن و برخی از ابعاد کارکرد حرکتی درشت استفاده شده است.

۳-۵-۴ روایی و پایایی ابزار جمع آوری داده ها

GMFCS:
این آزمون یکی از آزمون های معتبر است که استفاده از آن آسان و به طور وسیع در سطح جهانی به کار می رود . پالیسون و همکاران (۲۰۰۸) روایی و پایایی آزمون GMFCS را درکودکان فلج مغزی تایید کرده اند (۶۹). در ایران این آزمون توسط لیلا دهقان و همکاران (۱۳۸۸) در دانشگاه علوم پزشکی تهران ترجمه فارسی شده و روایی و پایایی آن تایید شده است (۱۸۹).
آزمون یک دقیقه راه رفتن سریع:
ود در سال (۱۹۹۲) روایی و پایایی آزمون یک دقیقه راه رفتن سریع را برای کودکان فلج مغزی تایید کرده است (۱۹۰).
آزمون ۱۰ متر راه رفتن:
این آزمون به عنوان معیار استاندارد به منظور روایی نتایج گوناگون اندازه گیری ها در جمعیت های مختلف بیماران توسط فین و همکاران (۲۰۰۲) استفاده شده است (۱۹۱). این آزمون با پایایی بالای آزمون مجدد[۱۲۷] (۸۵/۰ICC=) برای کودکان مبتلا به فلج مغزی اسپاستیک توسط لیو و همکاران (۲۰۰۴) گزارش شده است (۱۹۲).
آزمون زمانی پله:
به عنوان معیاری استاندارد و دارای پایایی مناسب برای کودکان CP می باشد و در مطالعات مختلفی نیز از این آزمون استفاده شده است (۸۳).
آزمون GMFM-66:
پالیسون و همکاران (۲۰۰۸) روایی و پایایی این آزمون را در کودکان ۶ ماه تا ۱۶ سال مبتلا به فلج تایید کرده اند (۸۹). محمودیان و همکاران پایایی (۱۳۹۰) پایایی این آزمون را در کودکان فلج مغزی اسپاستیک ۵ الی ۷ سال تایید کرده اند (۱۹۳).
پرسشنامه CAPE :
روایی و پایایی این پرسشنامه برای نخستین بار توسط کینگ[۱۲۸] و همکاران (۲۰۰۴) در کشور کاندا در ۴۲۷ کودک با ناتوانی های جسمانی تایید شده است (۱۹۴). روایی صوری و محتوایی آن به صورت کیفی به وسیله متخصصان در جلسات متعدد در دانشگاه علوم پزشکی تهران مورد تایید قرار گرفته است و در مطالعات متعددی در ایران به منظور سنجش مشارکت در فعالیت های اوقات فراغت کودکان CP استفاده شده است (۱۹۵).

۳-۶ پروتکل تمرینی

پس از تصویب پروپوزال، از طرف دانشکده تربیت بدنی طبق نامه ای محقق به آموزش و پرورش استثنایی و سازمان بهزیستی استان البرز معرفی شده است. آموزش و پرورش و سازمان بهزیستی البرز نیز طبق ارسال نامه ای محقق را به مدارس استثنایی و کلینک های درمانی (کلینک های آفتاب و توانمهر) تحت نظر بهزیستی معرفی نموده است. پس از مراجعه به مدارس مربوطه و کلینک های کاردرمانی و گرفتن رضایت نامه کتبی از والدین، محقق به پرونده های پزشکی بایگانی شده افراد CP جهت بررسی وضعیت های پزشکی (نوع فلج مغزی، بهره هوشی، سن ) مراجعه نمود. پس از همگن کردن نمونه ها از نظر سن، وزن، قد، BMI، سطح توانایی حرکتی درشت (GMFCS)، جنسیت نمونه ها به طور تصادفی به ۲ گروه مداخله (۱۴ نفر) و گروه شاهد (۱۴ نفر) تقسیم شده اند. قبل از شروع پیش آزمون، شرکت کننده ها آموزش هایی درباره انجام حرکات آزمون قدرت عضلانی، کارکرد حرکتی درشت و توانایی راه رفتن را دریافت کرده اند. سپس اندازه گیری قدرت عضلانی اندام های تحتانی آزمون کارکرد حرکتی درشت، توانایی راه رفتن که خرده مقیاس های آن در قسمت ابزار ذکر شده است به عمل آمده است. پر کردن پرسشنامه CAPE نیز توسط کودک و با کمک والدین صورت گرفت. برای جلوگیری از ایجاد سوگیری همه آزمون ها توسط یک آزمونگر انجام گرفته شده که در مورد گروه مداخله و شاهد اطلاعی نداشته است. پس از اندازه گیری های پایه محقق کودکان را با نحوه چگونگی انجام برنامه تمرینی آشنا کرده و شرکت کننده ها توضیحاتی درباره نحوه چگونگی انجام برنامه تمرینی را به وسیله مربی دریافت کرده تند.گروه مداخله ۱۲ هفته برنامه تمرینی مقاومت فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی (غیر از روز تعطیلات)، ۳ زمان در هفته را انجام داده اند که هرجلسه تمرین۶۰ -۵۰ دقیقه به طول انجامیده است. برنامه تمرینی به ترتیب شامل ۱۰- ۵ دقیقه گرم کردن و حرکات کششی، ۴۰ -۳۰ دقیقه تمرینات مقاومتی گروهی و ۱۰- ۵ دقیقه حرکات سبک سرد کردن و کششی بوده است. به منظور جلوگیری از تداخل در کار تحقیق به خانواده های کودکان گروه شاهد و مداخله گفته شده که تا حد امکان کودکانشان را در برنامه های توانبخشی که مربوط به قدرت عضلانی و تعادل می باشد، شرکت ندهند. در طی هر جلسه تمرینی، کودکان کفش ها و لباس های تمرینی مخصوص (تی شرت) را پوشیدند تا احساس های افراد به منظور انجام تمرین تحریک شود. ابتدا مربی نحوه انجام حرکات تمرینی را به افراد آموزش داده و سپس آزمودنی ها حرکات تمرین را همراه به صورت گروهی و همراه با مربی انجام داده اند. تا زمانی که افراد حرکات صحیح را انجام نداده بودند، اضافه بار تمرینی به افراد تحمیل نشده است. هفته اولیه به آشناسازی افراد با یکدیگر و چگونگی انجام برنامه های تمرینی اختصاص داده شده است.در این تحقیق از تمرینات مقاومتی فزاینده، تمرینات تک مفصله (حرکات جلو ران با وزنه، پشت ران با وزنه پا، ساق پا ایستاده، حرکت کشش معکوس ساق پا، بالا آوردن مفصل ران از بغل و از جلو، حرکات فلکشن- اکستنشن-آبداکشن-آداکشن با وزنه به صورت ایستاده و نشسته، جلو ران با دستگاه و…) و تمرینات چند مفصله (شامل نشستن به ایستادن، بالا رفتن جانبی از پله، بالا رفتن از جلو روی پله، اسکات کامل و نیمه نشسته، لانگز با وزنه و ….) استفاده شده است. هر کدام از این حرکات در ۳ ست انجام شده و میزان بار تمرینی (شدت) به تدریج و بر اساس توانایی افراد افزایش یافته است. در این تحقیق از اصول تمرینات مقاومتی فزاینده که در دستورالعمل NCSA و دستورالعمل کالج آمریکایی طب ورزش (ASCM) وجود دارد، استفاده شده است. تمرین مقاومتی به صورت گروهی و همراه با موسیقی مهیج و انگیزشی (پاپ، راک، هیپ هاپ، اولدیس، کلاسیک و دیسکو) که در سالن های کار با وزنه رواج دارد، اجرا شده است. در این مجموعه تمرینات گروهی، از موسیقی به منظور ایجاد انگیزه و افزایش لذت تمرینی شرکت کنندگان و به منظور مشارکت بیشتر در انجام تمرینات استفاده شده مربی رهبری گروه را به عهده داشته و جهت اصلاح حرکات و افزایش انگیزه دستورالعمل هایی را به اعضای گروه داده است. مربی تمرین گروهی از حجم موسیقی هنگام اجرای موسیقی در کلاس آگاه بوده است، به دلیل اینکه شرکت کنندگان نیاز به شنیدن نشانه های کلامی استاد داشته اند. پس حجم موسیقی در یک سطح معقول و منطقی حفظ شده است. به منظور ایجاد انگیزه در شرکت کنندگان مربی از خلاقیت و شور و علاقه به جای افزایش حجم موسیقی استفاده نموده است. مربی در طول تمرین به وسیله مهارت های کلامی (بازخورد در مورد انجام تمرین) و غیر کلامی(تون و ریتم صدا، تماس با چهره و چشم و…) با شرکت کنندگان رابطه برقرار نموده و شرکت کننده ها را جهت انجام هرچه بهتر تمرین تشویق نموده است. شرکت کننده ها در طول تمرین از حمایت مربی برخوردار بوده اند به طوری که مربی پاداش ها و تشویقات لازم را به شرکت کنندگان در طول انجام تمرینات داده است. هر فرد تمرین متفاوت را در چرخه های تمرینی متفاوتی انجام داده است. ایستگاه های مختلف چرخه تمرینی به ترتیب شامل تمرینات تک مفصله و تمرینات چند مفصله بوده است. برای به دست آوردن وزنه تمرین در ابتدا شرکت یک جلیقه[۱۲۹]و وزنه پا پوشیده که در این جلیقه وزنه های نیم و یک کیلوگرم در قسمت جلو و عقب به طوری مساوی تقسیم و قرار داده شد. علت انتخاب عضلات پاین تنه، ضعف عمده ای است که افراد دیپلژی در این قسمت از بدن از آن رنج می برند (همانطور که مشخص است، اجرای تمرینات ساده است و به وسایل پیچیده بدنسازی نیازی ندارد). در مورد آرایش تمرین و بار بهینه به منظور اثر مستقیم بر عضلات ضعیف افراد CP، از دستورالعمل دانشکده آمریکایی طب ورزش (۲۰۰۲) و دستور العمل NCSA استفاده شد ه تا از اثر تقویت کننده تمرین اطمینان حاصل شود. بار تمرینی برای تمرین ها بر اساس تست یک تکرار بیشینه و بر اساس توانایی فرد تعیین شده است. رویه (پروتکل) تست یک تکرار بیشینه بعد از اینکه کودک با برنامه تمرینی آشنا شده و هنگامی که توانسته تمرینات را به طور صحیح انجام دهد، آغاز شده است. به منظور تعیین یک تکرار بیشینه، کودک با ۶ تکرار با وزنه کمتر از یک تکرار بیشینه شروع کرده و بر اساس تعداد تکرار های انجام شده و بر اساس وزنه حمل شده مقدار یک تکرار بیشینه محاسبه شده است. اضافه کردن وزنه های آزاد توسط مربی با توجه به توانایی افراد در انجام حرکات تنظیم شده به طوری که فرد توانسته هر تمرین را با شکل صحیح بین ۱۲-۸ تکرار قبل از رسیدن به خستگی انجام دهد. جزییات بیشتر تمرین در جدول پروتکل تمرینی در بخش پیوست ها توضیح داده شده است. به منظور سنجش قدرت عضلانی اندام های تحتانی، کارکرد حرکتی درشت، توانایی راه رفتن و مشارکت در فعالیت های ورزشی اوقات فراغت، آزمودنی ها در گروه مداخله و شاهد پس از اتمام مداخله دوباره مورد آزمون قرار گرفته شدند.

۳-۷ رویه ارزیابی

۳-۷-۱ اندازه گیری قدرت عضلانی کارکردی

الف: تست ۳۰ ثانیه بالارفتن جانبی[۱۳۰]
تعداد بالا رفتن هایی که کودک طی ۳۰ ثانیه انجام می دهد. این تست به صورت دو طرفه انجام شده و مجموع تعداد بالا رفتن از دو طرف برای سنجش مورد استفاده قرار گرفته است. تست بر روی یک پله ۲۱ سانتی متری برای کودکان (GMFCS I-II) و ۱۱ سانتی متری برای کودکان (GMFCS III) انجام شد.
ب: تست ۳۰ ثانیه ای نشستن به ایستادن[۱۳۱]
تعداد نشستن به ایستادن هایی که کودک می تواند در طی ۳۰ ثانیه انجام دهد. تست بر روی یک صندلی با تنظیم نشستن (بدون تکیه گاه) انجام شده است. بالای پاها موازی با کف بوده و کف پا با زمین موازی (تا حد امکان صاف) و بالا تنه به صورت قایم بوده است. نشستن به ایستادن به عنوان یک تکرار محاسبه شده است.

۳-۷-۲ اندازه گیری توانایی راه رفتن

الف: ۱۰ متر راه رفتن (MVT)[132]
زمان (به ثانیه) مورد نیاز برای طی کردن مسافت ۱۰ متر راه رفتن بدون که از طریق آن سرعت راه رفتن خود انتخابی محاسبه شده است(۷۰). برای انجام این آزمون، شرکت کننده نیم متر پشت یک خط سفید ایستاده و با شروع کلمه رو شروع به حرکت کرده و با عبور از خط سفید اول کرونومتر زمان زده شده است. شرکت کننده با سرعت خود انتخابی این مسافت را طی کرده و پس از عبور از خط سفید دوم نیز زمان متوقف شده است. در نهایت از تقسیم مسافت (۱۰ متر) بر زمان طی شده (ثانیه) سرعت راه رفتن خود انتخابی به دست آمده است.
ب: آزمون یک دقیقه راه رفتن سریع (MFWT)[133]
مسافت راه رفتن در طی یک دقیقه راه رفتن سریع بدون این که فرد بدود، که از طریق آن سرعت راه رفتن سریع محاسبه شده است (۷۰) . از تقسیم مسافت طی شده (متر) بر زمان (یک دقیقه) سرعت راه رفتن به دست آمده است.
آزمون زمانی پله (TST)[134]:
زمان (ثانیه) مورد نیاز برای بالا رفتن و پایین آمدن از ۴ یا ۵ پله ای که دارای محافظ در دو طرف می باشد بدون اینکه فرد بدود (۷۱).

۳-۷-۳ اندازه گیری کارکرد حرکتی درشت

در این تحقیق، کارکرد حرکتی درشت با بهره گرفتن از آزمون GMFM-66 اندازه گیری شده است. این آزمون یک ابزاراستاندارد است که جهت تغییرات کارکرد حرکتی درشت در کودکان فلج مغزی مورد استفاده قرار می گیرد (۸۶). این آزمون شامل ۵ بخش غلت زدن (A)، نشستن (B)، چهار دست و پا رفتن©، ایستادن (D) و راه رفتن (E) است. در این تحقیق از ابعاد D و E این آزمون استفاده شده است. بخش D (ایستادن) آزمون در وضعیت ایستاده و شامل ۱۳ مورد است که توانایی کودک در نگه داشتن حالت های گوناگون ایستادن، به دست آوردن حالت ایستادن از وضعیت های مختلف و اجرای وضعیت خاص از حالت ایستادن را مورد ارزیابی قرار می دهد. بخش E (راه رفتن، دویدن و پریدن) آزمون شامل ۲۴ مورد و شامل توانایی کودک در فعالیت های راه رفتن، دویدن، بالا و پایین رفتن از پله، ضربه زدن به توپ و فعالیت های پریدن است. نمره دهی به هر مقیاس براساس مقیاس ۴ گزینه ای (۳-۰) است و در هر بخش نمره به دست آمده بر نمره کل آن بخش تقسیم و درصد آن محاسبه شده است (۱۹۶).

۳-۷-۴ اندازه گیری سطح مشارکت در فعالیت های ورزشی

برای اندازه گیری مشارکت از ابزار سنجش مشارکت و لذت کودکان (CAPE)[135] استفاده شده که شامل یک فرم و کارت هایی می باشد که بر اساس گزارش خود کودک و با کمک والدین تکمیل شده است. این آزمون برای اندازه گیری مشارکت کودکان و نوجوانان ۶ الی ۱۶ ساله با ناتوانی و بدون ناتوانی در فعالیت های روزمره خارج از مدرسه طراحی شده است (۷۳). از والدین کودک خواسته شده با بهره گرفتن از یک مقیاس ۷ قسمتی (از ۱ تا ۷) تعداد دفعات انجام فعالیت (شدت مشارکت) را نمره دهی کنند. از این پرسشنامه ۵ نوع نمره دهی بدست می آید:
۱- تنوع مشارکت: آیا کودک فعالیت را انجام می دهد یا خیر؟ ۲ – شدت مشارکت: تعداد دفعات انجام فعالیت ۳- لذت مشارکت: چقدر از انجام فعالیت لذت می برد؟ ۴- نقش دیگران در مشارکت: بیشتر اوقات فعالیت را با چه کسی انجام می دهد؟ ۵- محل مشارکت: بیشتر اوقات فعالیت را کجا انجام می دهد؟ برای تحقیق حاضر، ۱۷ آیتم از خرده مقیاس های جسمانی[۱۳۶](آیتم های ۳۲، ۳۶)، تفریحی[۱۳۷](آیتم های ۱۶، ۲۱، ۳۳-۳۵، ۳۷-۴۱) و مبتنی بر مهارت[۱۳۸] (آیتم های ۱۷-۱۹) انتخاب شده است. در این تحقیق از بعد شدت مشارکت ورزشی (بعد ۲) این پرسشنامه به منظور سنجش مشارکت در فعالیت های ورزشی اوقات فراغت استفاده شده است، به دلیل این که این بعد، فراوانی مشارکت را در ۱۷ فعالیت ورزشی مختلف اندازه گیری می کند.